Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.10 Richtlinien für die Abrechnungsprüfungen der vertragsärztlichen Versorgung

Rz. 43

Die nach Abs. 6 mit Wirkung zum 1.7.2008 vereinbarten Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der sich im Rubrum als GKV-Spitzenverband bezeichnet, regeln den Inhalt und die Durchführung der Abrechnungsprüfung der KV (vgl. Abs. 2) sowie der Abrechnungsprüfung der Krankenkassen (vgl. Abs. 3). Änderungen an den Richtlinien treten jeweils nach der gemeinsamen Veröffentlichung durch die KBV und den GKV-Spitzenverband in Kraft. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt befinden sich die Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach § 106d Abs. 6 (Abrechnungsprüfungs-Richtlinien) der Bundesebene auf dem Stand v. 7.3.2018. Durch die mit Wirkung zum 11.5.2019 vorgenommene Änderung des Abs. 6 Satz 1 müssen aber noch die Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach Abs. 5 Satz 3 in den Richtlinien verankert werden. In § 1 (Anwendungsbereich) ist beschrieben, dass die Richtlinien auf die Prüfung der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten (zugelassene und ermächtigte Ärzte und Psychotherapeuten) sowie der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden ärztlich geleiteten Einrichtungen (zugelassene Medizinische Versorgungszentren, zugelassene Einrichtungen nach § 311, zugelassene Krankenhäuser, ermächtigte Einrichtungen). Die Prüfungen beziehen sich jeweils individuell auf Leistungen abrechnender Vertragsärzte oder Vertragspsychotherapeuten sowie auf Leistungen angestellter Ärzte oder Psychotherapeuten in Arztpraxen oder Medizinischen Versorgungszentren, welche unter einer Arztnummer abgerechnet werden (sog. Arztbezug). Damit ist der Änderung in Abs. 2 Satz 1 Rechnung getragen, dass sich der Prüfumfang auf die "an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen" bezieht.

Rz. 44

Keine Anwendung finden die Richtlinien auf die Prüfung der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, deren Leistungen unmittelbar von den Krankenkassen vergütet werden (Hochschulambulanzen, psychiatrische Institutsambulanzen, Sozialpädiatrische Zentren, Hochschulambulanzen an Psychologischen Universitätsinstituten und Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG) und medizinische Behandlungszentren nach § 119c. Die vertraglichen Regelungen zur Abrechnung und/oder Prüfung durch die KV bleiben allerdings unberührt (§ 1 Abs. 1a der Richtlinien).

Rz. 45

Auch auf ärztliche Leistungen, die auf der Basis von Einzelverträgen nach § 73b (Hausarztzentrierte Versorgung), oder §§ 140a. (Besondere Versorgung) mit den Krankenkassen abgerechnet werden, werden die Richtlinien nicht angewendet. Allerdings ist die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen in Abgrenzung zu den in den Sonderrechtsbeziehungen erbrachten Leistungen der Vertragsärzte nicht ausgeschlossen, muss aber vertraglich geregelt werden.

Auf Landes- bzw. KV-Ebene kann nach § 21 der Richtlinien auch eine Gemeinsame Beratungskommission "Abrechnungsprüfung" gebildet werden, die eine möglichst einvernehmliche Bewertung der Ergebnisse von Plausibilitätsprüfungen der KV und der Krankenkassen in den Fällen herbeiführt, in denen von der KV oder einer Krankenkasse bzw. einem Landesverband der Krankenkassen Unplausibilität festgestellt worden ist. In der Beratungskommission sollen auch die gegenseitige Unterrichtung und Abstimmung möglicher Maßnahmen (z. B. Hinweise, Beratungen, Berichtigungen, Disziplinarmaßnahmen, Anträge auf Wirtschaftlichkeitsprüfung) stattfinden. Die Zusammensetzung der Beratungskommission regeln die KV, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen. Eine einvernehmliche Bewertung ist von der Sache her geboten, weil die Unplausibilität im Verhältnis zum betroffenen Vertragsarzt oder der ärztlich geleiteten Einrichtung Maßnahmen auslöst, die i. d. R. nicht auf unterschiedlichen Bewertungen des Sachverhalts beruhen sollten.

Bei Einrichtung einer solchen Kommission, die ggf. im Rahmen der regionalen Prüfvereinbarung oder separat zu vereinbaren ist, kann auch vorgesehen werden, dass die wechselseitigen Informationspflichten nach den Richtlinien durch einen Informationsaustausch in der Kommission ersetzt werden. Dies ist ggf. sinnvoll, wenn Informationen nicht oft ausgetauscht werden müssen, weil sonst die Kommission häufig tagen müsste, was sich wiederum auf die Besetzung nachteilig auswirken könnte. Die Kannbestimmung zur Bildung einer Gemeinsamen Beratungskommission "Abrechnungsprüfung" setzt ohnehin eine gut funktionierende Vertrauensgrundlage zwischen den Vertragspartnern der Prüfvereinbarung voraus, bei der bei keiner Seite das Gefühl einer unberechtigten Benachteiligung aufkommen sollte.