Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.2 Abrechnungsprüfung durch die KV

Rz. 11

Da sich der inhaltliche Schwerpunkt der Vorschrift auf die Abrechnungsprüfungen der KV bezieht und die auf die vertragsärztliche Versorgung bezogenen bundeseinheitlichen Richtlinien nach Abs. 6 Bestandteil der für den KV-Bereich geltenden Prüfvereinbarungen nach Abs. 5 sind, wird im Folgenden dargestellt, wie und nach welchen Kriterien die Abrechnungsprüfungen für die vertragsärztliche Versorgung durch die KV und durch die Krankenkassen durchgeführt werden. Im Anschluss werden die bundeseinheitlichen Richtlinien für die Abrechnungsprüfungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung erläutert. Zur besseren Übersichtlichkeit bzw. um Wiederholungen zu vermeiden, wird auf die regionalen Prüfvereinbarungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung eingegangen, die inhaltlich umfangreicher gestaltet sind als die vertragsärztlichen Prüfvereinbarungen. Gedanklich kann aber immer davon ausgegangen werden, dass die Ausführungen zu den Abrechnungsprüfungen der vertragsärztlichen Versorgung auf die Abrechnungsprüfungen der vertragszahnärztlichen Versorgung übertragbar sind.

Rz. 12

Die in Abs. 2 geregelte arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf sachliche und rechnerische Richtigkeit, auf Plausibilität und auf Prüfung der abgerechneten Sachkosten obliegt der KV. Die Vorschrift enthält u. a. die frühere Regelung des § 83 Abs. 2 (Plausibilitätsprüfung) und soll durch Konkretisierung gleichzeitig die Effektivität und die Effizienz der Abrechnungsprüfungen der KV verbessern. Damit wird nach den Vorstellungen des Gesetzgebers eine Schwachstelle der bisherigen Plausibilitätsprüfungen beseitigt, die nach den Feststellungen im Bericht der Prüfdienste des Bundes und der Länder mangels vereinbarter Prüfverfahren nur von wenigen KV durchgeführt worden waren. Warum die KV und auch die Krankenkassenseite die Vereinbarungen der Plausibilitätsprüfungen in der Vergangenheit nicht stärker forciert haben, obwohl die Möglichkeit der Durchsetzung der Vereinbarungen durch die Landesschiedsämter bereits bestand, braucht jetzt aber nicht mehr untersucht zu werden. Die nicht geprüften bzw. nicht geahndeten Unplausibilitäten waren jedenfalls mit eine Ursache dafür, dass in der Ärzteschaft der falsche Eindruck entstanden war, dass die Gesamtvergütung nur eine Grundversorgung abdecken würde. Nun ist im Gesetz noch stärker betont, dass die arztbezogene Abrechnungsprüfung auf Plausibilität zu den Pflichtaufgaben einer KV gehört, der sie sich nicht entziehen kann. Die KV muss die vertragsärztlichen Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilitätsprüfungen von Amts wegen prüfen und kann sich z. B. nicht darauf berufen, dass für die Durchführung der Prüfung zuerst ein Antrag seitens der Krankenkassen gestellt werden müsse.

Zur gesetzlichen Prüfpflicht gehört, dass die Prüfinhalte und -verfahren nach Abs. 5 für den jeweiligen KV-Bereich vereinbart werden bzw. dass im Nichteinigungsfall das Landesschiedsamt (§ 89) diese regionale Vereinbarung festsetzt. Eine KV, die auch dann noch ihrer gesetzlichen Prüfpflicht nicht nachkäme, wenn die Prüfvereinbarung besteht, würde ihrem Sicherstellungsauftrag und ihrer Gewährleistungspflicht gegenüber den Krankenkassen nicht gerecht, sodass aufsichtsrechtliche Maßnahmen gegen diese KV ergriffen werden müssten.

Rz. 13

Von der Prüfung auf sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Plausibilität der vertragsärztlichen Abrechnungen sind die Wirtschaftlichkeitsprüfungen zu unterscheiden. Auch für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die von einer unabhängigen Prüfungsstelle und dem paritätisch besetzten Beschwerdeausschuss mit einem unparteiischen Vorsitzenden durchgeführt werden, vereinbaren die Partner auf KV-Ebene separate Prüfvereinbarungen über Inhalt und Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen (vgl. § 106 Abs. 1 Satz 2).

Bei ihren Prüfungen stützt sich die KV weitestgehend auf maschinelle Prüfroutinen, die z. B. darauf beruhen, dass nach § 295 Abs. 4 die Vertragsärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen verpflichtet sind, die für die Abrechnung der Leistungen erforderlichen Angaben auf maschinell verwertbaren Datenträgern oder im Wege der elektronischen Datenübertragung der KV zu übermitteln.

Der KV steht es im Übrigen frei, auch länger zurückliegende Abrechnungszeiträume in die Prüfung einzubeziehen, wenn dies für den Prüfgegenstand erforderlich sein sollte. Damit bleiben ihr alle Möglichkeiten, die Abrechnungsprüfungen effektiv und effizient zu gestalten und dem vom BSG entwickelten Grundsatz der "peinlich genauen Leistungsabrechnung" beim einzelnen Vertragsarzt bzw. bei der ärztlich geleiteteten Einrichtung zum Durchbruch zu verhelfen. Gleichzeitig wird damit erreicht, dass die begrenzten Finanzmittel der gesetzlichen Krankenversicherung zweckbestimmt eingesetzt werden.

2.2.1 Prüfmethoden der KV

Rz. 14

Abs. 2 beschreibt Eckpunkte, die eine KV bei ihrer Abrechnungsprüfung zu berücksichtigen hat. Prüfziel ist die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte und der anderen vertragsärztlichen Leistungserbri...