Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.2.1 Prüfmethoden der KV

Rz. 14

Abs. 2 beschreibt Eckpunkte, die eine KV bei ihrer Abrechnungsprüfung zu berücksichtigen hat. Prüfziel ist die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte und der anderen vertragsärztlichen Leistungserbringer. Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen durch die KV sowie die Kriterien dieser Prüfungen richten sich nach den bundeseinheitlichen Richtlinien des Abs. 6, die Bestandteil der jeweiligen regionalen Prüfvereinbarung sind. Würde im Rahmen der Abrechnungsprüfung festgestellt, dass der geprüfte Vertragsarzt z. B. das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt hat oder dass die Abrechnung unter dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht einleuchtend erscheint, kann die KV ggf. bei der unabhängigen Prüfungsstelle nach § 106c eine Wirtschaftlichkeitsprüfung beantragen (vgl. § 5 Abs. 3 der Richtlinien). Damit hat der Gesetzgeber die bisherige sachbezogene Abgrenzung zwischen der Wirtschaftlichkeit einerseits und der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ggf. mit der darauf bezogenen Prüfung der Plausibilität andererseits beibehalten. Unscharf ist in diesem Zusammenhang der Begriff der Unplausibilität, die nach Abs. 4 Satz 3 ebenfalls eine Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Antrag der Krankenkasse oder ihres Verbandes bzw. auf Antrag der KV auslösen können soll. Hier wird ebenfalls darauf abzustellen sein, ob die Unplausibilität auf sachlich-rechnerischen oder auf wirtschaftlichen Gründen basiert. Es macht durchaus einen Unterschied, ob Unplausibilität z. B. deshalb besteht, weil es gemäß Abs. 3 Nr. 3 zu unzulässigen Ringüberweisungen der Behandlungsfälle zwischen einzelnen Vertragsärzten gekommen ist (mit oder ohne Arzt-Patienten-Kontakt), oder ob im Hinblick auf die höchstens abrechenbare Leistungsmenge pro Tag zu viele vertragsärztliche Leistungen abgerechnet worden sind.

Rz. 15

Das Wort "auch" im HS 2 des Abs. 2 zeigt an, dass sich die Abrechnungsprüfung einer KV grundsätzlich auf alle Sachverhalte erstreckt, welche die sachlich-rechnerische Richtigkeit, die Plausibilität der Abrechnungen der Vertragsärzte und die von ihnen abgerechneten Sachkosten tangieren. Als weiterer Sachverhalt für die Abrechnungsprüfung ist mit Wirkung zum 11.5.2019 die Einhaltung der in § 295 Abs. 4 Satz 3 neu geregelten Vorgaben hinzugekommen. Dies bezieht sich auf die für die Abrechnung und Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen verbindlich vorgegebenen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Abs. 1 Satz 5 (Diagnoseschlüssel und Prozedurenverschlüsselung) sowie auf Prüfmaßstäbe, welche erstmals bis zum 30.6.2020 von der KBV im Benehmen mit dem GKV-Spitzenverband, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information zu entwickeln und mit Wirkung zum 1.1.2022 anzuwenden sind. Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren haben dann auch diese für die Abrechnung und Vergütung notwendigen Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern der KV zu übermitteln, sodass die KV im Rahmen ihrer Abrechnungsprüfung feststellen kann, ob diese Vorgaben eingehalten wurden. Diese Regelungen gelten nach § 295 Abs. 4 Satz 5 im Übrigen auch für die Leistungserbringer nach §§ 27b Abs. 3, 73b, 76 Abs. 1 a, 115b, 116, 116a, 116b Abs. 2, 117 bis 119, 119c, 120 Abs. 1a 121a, 137f und 140a.

Zu den Vorgaben nach § 295 Abs. 4 Satz 3 gehört die Verpflichtung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer, die Behandlungsdiagnosen und Prozeduren im Hinblick auf die Patientinnen und Patienten nach der aktuell in Deutschland geltenden internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10-GM) und nach der amtlichen Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und allgemein medizinischen Maßnahmen (OPS) aufzuzeichnen und zu übermitteln. Die dokumentierten Diagnosen und Prozeduren sind Bestandteil der Leistungserbringung und fließen in die Berechnungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ein. Auch für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich der Krankenkassen sind die dokumentierten Diagnosen von Bedeutung. Darüber hinaus sind sie im Rahmen von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses u. a. im Bereich der Qualitätssicherung für die Versorgungsforschung und für die Gesundheitsberichterstattung des Bundes relevant.

Voraussetzung für eine valide Morbiditätsmessung ist eine präzise und einheitliche Verschlüsselung der Behandlungsdiagnosen und Prozeduren. Einheitliche und verbindliche Regelungen zur Kodierung stellen hierbei ein wichtiges Instrument dar, um vergleichbare Fälle auch gleich zu kodieren. Sie stärken zugleich die Manipulationsresistenz, weil (bewusst) falsche Kodierungen eines einzelnen ärztlichen Leistungserbringers beim maschinellen Vergleich mit den Kodierungen anderer vergleichbarer ärztlicher Leistungserbringer bzw. im Rahmen der Abrechnungsprüfung auffallen würden.

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