Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.2.3 Plausibilitätsprüfung der KV

Rz. 17

Nach § 7 Abs. 1 der Richtlinien werden Plausibilitätsprüfungen von der KV als regelhafte, als ergänzende Plausibilitätsprüfungen, als Stichprobenprüfungen und als anlassbezogene Prüfungen durchgeführt. Diese Prüfungen werden von der KV nicht nebeneinander bzw. gleichzeitig durchgeführt, sondern stufenweise. Der Gegenstand der Plausibilitätsprüfung ergibt sich dabei aus Abs. 2 Satz 2, 3 und 4 sowie 6 und 7, wobei die Sätze 2 bis 4 (arztbezogene Tagesprofile) nicht für die vertragszahnärztliche Versorgung gelten (vgl. Abs. 2 Satz 5).

Die regelhafte Plausibilitätsprüfung erstreckt sich auf die Feststellung von Abrechnungsauffälligkeiten (vgl. dazu auch vorgenannten § 5 Abs. 1 Satz 3 der Richtlinien) durch Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand (Prüfung nach Zeitprofilen entsprechend § 8 – Überprüfung des Umfangs der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den Zeitaufwand – und § 8a – Zeitprofile in Arztpraxen und MVZ mit angestellten Ärzten – der Richtlinien). Bei der regelhaften Prüfung sind die im Anhang 3 zum EBM in der jeweiligen Fassung aufgeführten Prüfzeiten für die ärztlichen Leistungen zugrunde zu legen (vgl. Abs. 2 Satz 4 der Vorschrift und § 8 Abs. 1 der Richtlinien).

Nach § 8 Abs. 2 der Richtlinien wird für jeden Tag der ärztlichen Tätigkeit im Hinblick auf die angeforderten Leistungen bei Vertragsärzten, Vertragspsychotherapeuten, bei ermächtigten Ärzten, bei ermächtigten Instituten und ermächtigten Krankenhäusern gleichrangig ein Tagesprofil und ein Quartalszeitprofil ermittelt. Außer Betracht bleiben dabei

• Leistungen im organisierten Notfalldienst, die auf Muster 19 der Vordruckvereinbarung abgerechnet werden,
• Leistungen aus der unvorhergesehenen Inanspruchnahme des Vertragsarztes außerhalb der Sprechstundenzeiten und bei Unterbrechnung der Sprechstunde mit Verlassen der Praxis,
• unverzüglich nach Bestellung durchzuführende dringende Besuche sowie
• bei Belegärzten die Visiten.

Für diese ärztlichen Leistungen hat der Bewertungsausschuss (vgl. § 87 Abs. 3) keine Kalkulationszeiten (Prüfzeit in Minuten) vorgegeben, weil sie für die Ermittlung der Prüfzeit nicht geeignet sind. Darüber hinaus ergeben sich aus Anhang 3 zum EBM i. d. F. v. 1.4.2017, der die Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. § 106d Abs. 2 bestimmt, weitere behandlungsfall- und krankheitsfallbezogene ärztlichen Leistungen, die nicht dem Tageszeitprofil oder ggf. nur dem Quartalsprofil unterliegen.

Rz. 18

Beträgt bei Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten die auf der Grundlage der Prüfzeiten ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens 3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quatalszeitprofil mehr als 780 Stunden, erfolgen weitere Prüfungen nach § 12 der Richtlinien (Durchführung einer Plausibilitätsprüfung bei Abrechnungsauffälligkeiten). Das Gleiche gilt bei ermächtigten Ärzten, ermächtigten Instituten und ermächtigten Krankenhäusern, wenn die arbeitstägliche Zeit an mindestens 3 Tagen mehr als 12 Stunden im Tageszeitprofil oder im Quartalsprofil mehr als 156 Stunden beträgt (vgl. § 8 Abs. 3 der Richtlinien). Weil das alleinige Tageszeitprofil für die Plausibilitätsprüfung nur bedingt aussagekräftig ist, wird in den Richtlinien das Quartalszeitprofil gleichrangig ermittelt. Die in Abs. 2 Satz 3 HS 2 enthaltene Regelung, dass zusätzlich Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde gelegt werden können, ist durch das gleichrangige Quartalszeitprofil zum Regelfall geworden.

Rz. 19

Zur Prüfung der vertragsärztlichen Abrechnung auf Plausibilität gehört, dass der Umfang der pro Tag abgerechneten Leistungsmenge mit dem Zeitaufwand des Vertragsarztes für diese Leistungen übereinstimmt. Der Zeitaufwand pro Leistung ergibt sich zum einen aus dem einheitlichen Bewertungsmaßstab für die vertragsärztlichen Leistungen (EBM), dann aber auch aus den verschiedenen Prüfrastern der KV. Soweit diese Zeitansätze zu den unmittelbaren Bestandteilen der Bewertungsmaßstäbe nach § 87 Abs. 2 Satz 1 HS 2 (vgl. Anhang 3 zum EBM) gehören, sind sie für die regionale Abrechnungsprüfung bindend. Darüber kann bei der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung auch nicht mehr gestritten werden; anders ist dies bei Zeitansätzen aus den bisherigen Prüfrastern, obwohl sie relativ großzügig bemessen sind, sodass auch ein langsam arbeitender Vertragsarzt damit zurechtkommen sollte. Dagegen müsste ein besonders schnell arbeitender Vertragsarzt im Rahmen der Plausibilitätsprüfung ggf. einzeln darlegen, dass seine Leistungen qualitativ einwandfrei erbracht worden sind und in der vorgegebenen Zeit auch erbracht werden konnten. Die KV erstellt über das Leistungsgeschehen maschinell sog. Tagesprofile und prüft dann, ob die abgerechneten Leistungen innerhalb des vorgegebenen Zeitrahmens überhaupt erbracht werden konnten. Dabei kann es durchaus vorkommen, das...