Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.5 Prüfung durch die Krankenkassen

Rz. 29

Seit dem 1.1.2004 sind auch die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, Abrechnungsprüfungen von Amts wegen durchzuführen. Die Abrechnungsprüfung nach Abs. 3 ist als eigenständige Aufgabe der Krankenkasse neben die der KV obliegenden Abrechnungsprüfung nach Abs. 2 getreten. Nach § 15 der Richtlinien kann die Krankenkasse die Prüfung auf den Verband übertragen, was sich insbesondere anbietet, wenn die Krankenkasse relativ wenige Mitglieder hat oder wenn die Abrechnungsprüfungen mehrere Krankenkassen derselben Kassenart betreffen. Die Abrechnungsprüfungen der Krankenkassen sind in den §§ 14 bis 18 der Richtlinien geregelt, die zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband vereinbart sind.

Das Gesetz nennt für die Abrechnungsprüfungen durch die Krankenkassen beispielhaft die Eckpunkte der Prüfziele, die aber (vgl. "insbesondere") nicht abschließend aufgeführt sind. Das Prüfziel "Bestehen und Umfang der Leistungspflicht der Krankenkasse" verfolgt den Zweck, festzustellen, ob für den Versicherten, für den vertragsärztliche Leistungen abgerechnet werden, überhaupt ein Leistungsanspruch dem Grunde nach besteht. Hier hat der Gesetzgeber aufgegriffen, dass in der Vergangenheit in relativ wenigen Einzelfällen Leistungen für bereits Verstorbene oder für Versicherte abgerechnet worden waren, für die kein Versicherungsverhältnis mehr bestand. Außerdem soll geprüft werden, ob ambulante Leistungen zur Abrechnung gekommen sind, obwohl sich der Versicherte zeitgleich in stationärer Behandlung befand, oder dass ein Anspruch nicht gegen die gesetzliche Krankenversicherung, sondern z. B. gegen die gesetzliche Unfallversicherung bestanden hatte.

Rz. 30

Nach der BSG-Rechtsprechung beinhaltet die Feststellung der Leistungspflicht aufgrund des Versichertenstatus und im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers auch die Frage, ob der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt den zutreffenden Kostenträger angegeben hat. Zwar stellt die fehlerhafte Angabe des Kostenträgers auch einen Fall des Abs. 2 der Vorschrift dar, doch ist diese Aufgabe mit Inkrafttreten der Vorschrift ausdrücklich und originär den Krankenkassen übertragen. Das ist auch sachgerecht, weil die KV das Bestehen der Leistungspflicht der Krankenkasse in diesem Fall nicht eigenständig prüfen kann, weil ihr die hierzu erforderlichen Daten fehlen. Dies betrifft auch die Feststellung der Voraussetzungen der Leistungspflicht bei Maßnahmen der Früherkennung. In diesem Fall ist Gegenstand einer der Voraussetzungen der Leistungspflicht betreffenden Prüfung z. B. auch die Frage, ob eine innerhalb eines bestimmten Zeitraumes nur einmal abrechenbare Leistung der Krankheitsfrüherkennung (vgl. § 25 Abs. 1 – Gesundheitsuntersuchung, auf die jedes 2. Jahr Anspruch besteht) innerhalb des Zeitraums bereits einmal erbracht wurde. Dies kann als Prüfkriterium aber nur gelten, wenn derselbe Leistungserbringer die Leistung mehrfach erbracht und abgerechnet hat, nicht dagegen, wenn diese Leistung im bestimmten Zeitraum mehrfach, aber von verschiedenen Leistungserbringern erbracht und abgerechnet worden ist, die von der Abrechnung der Leistung durch den anderen Leistungserbringer nichts wissen konnten. Hier gilt Abs. 5 Satz 2, dass es beim Nichtbestehen einer Leistungspflicht der Krankenkasse als Auffälligkeitskriterium darauf ankommt, dass dieser Sachverhalt dem Leistungserbringer bekannt gewesen sein musste.

Rz. 31

Zwar stellt die mehrfache Abrechnung einer nur einmalig abrechenbaren Leistung innerhalb eines gesetzlich bestimmten Zeitraums zugleich auch einen Fall einer sachlich fehlerhaften Abrechnung i. S. d. Abs. 2 dar, sodass die KV grundsätzlich nicht gehindert ist, entsprechende Abrechnungen von sich aus sachlich richtigzustellen. Macht aber die Krankenkasse von der ihr zugewiesenen Prüfkompetenz Gebrauch, muss die KV die sich hieraus ergebende Beschränkung ihrer Prüfkompetenz beachten. Klarzustellen ist nach Aussage des BSG, dass den Krankenkassen nicht etwa ein bloßes Antragsrecht derart zusteht, dass sie von der KV verlangen können, eine Abrechnungsprüfung durchzuführen. Vielmehr führen sie die ihnen durch Abs. 3 Nr. 1 der Vorschrift übertragenen Prüfungen in eigener Zuständigkeit durch, sodass diese Prüfung Ausdruck ihrer gleichberechtigten Mitwirkung an der Kontrolle des Abrechnungsverhaltens der Vertragsärzte ist. Die Krankenkasse ist allein verpflichtet, die KV von dem Ergebnis der von ihr durchgeführten Prüfung zu unterrichten (vgl. Abs. 3 Satz 2 der Vorschrift). Diese Unterrichtung hat die KV sodann von sich aus – d. h. von Amts wegen – zum Anlass zu nehmen, die erforderlichen Maßnahmen im Verhältnis zum Vertragsarzt bzw. zur ärztlich geleiteten Einrichtung zu ergreifen, da die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und KV einerseits und KV und Vertragsarzt/ärztlich geleiteter Einrichtung andererseits grundsätzlich getrennt sind. Die KV ist an das mitgeteilte Ergebnis der von der Krankenkasse durchgeführten Prüfung gebunden und hat dieses n...