Sommer, SGB V § 11 Leistungsarten / 2.5 Versorgungsmanagement (Abs. 4)

Rz. 30d

Der Anspruch auf ein Versorgungsmanagement wurde durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz mit Wirkung zum 1.4.2007 in Form eines neuen Abs. 4 eingeführt. Danach haben Versicherte Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche (Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege) oder beim Wechsel eines Trägers. Es soll vor allem der Eintritt von Pflegebedürftigkeit oder eine baldige stationäre Wiedereinweisung vermieden werden, wobei die betroffenen Leistungserbringer für eine sachgerechte Anschlussversorgung der Versicherten zu sorgen und sich gegenseitig die erforderlichen Informationen zu übermitteln haben (vgl. BT-Drs. 16/13100 S. 6; BSG, Urteil v. 10.4.2008, B 3 KR 20/07 R).

Rz. 30e

Der Anspruch richtet sich gegen die verschiedenen Leistungserbringer, nicht aber an die dahinterstehenden Leistungsträger (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 27.1.2012, L 4 R 1296/11; Plagemann, in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 11 Rz. 33; a. A. Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl. 2014, § 11 Rz. 34).

Rz. 30f

Die Verpflichtung der Leistungserbringer aus Abs. 4 wurde nach Auffassung des Gesetzgebers zunächst nicht in dem gewünschten Umfang umgesetzt und genutzt. Dieser hat sich veranlasst gesehen, den Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung ausdrücklich in den Blickpunkt zu nehmen, da dort bislang die meisten Probleme aufgetreten seien (BT-Drs. 17/6909 S. 88). Durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz wurde mit Wirkung zum 1.1.2012 geregelt, dass der Anspruch auf Krankenhausbehandlung auch ein sog. Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung umfasst (zunächst in § 39 Abs. 1 durch Einfügung der Sätze 4 bis 6, seit dem 23.7.2015 ist das Entlassmanagement jetzt in § 39 Abs. 1a geregelt durch das PrävG v. 16.7.2015, BGBl. I. S. 1211). Durch das Entlassmanagement soll die Kontinuität der Versorgung gewährleistet sowie die Kommunikation zwischen den beteiligten ambulanten oder stationären Versorgungsbereichen verbessert werden und zwar etwa in Bezug auf die nach der Krankenhausbehandlung erforderlich werdenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege oder der Pflegeversicherung. Dies könne zur Entlastung von Patienten und ihren Angehörigen beitragen und ferner einen "Drehtüreffekt" vermeiden (vgl. BT-Drs. 17/6906 S. 88 sowie die Komm. zu § 39). Das Entlassmanagement ist damit als Teil der Leistung des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung im Rahmen von § 39 konkretisiert worden. Gleichzeitig wurde mit Wirkung zum 1.1.2012 aber auch § 11 Abs. 4 Satz 1 geändert und dort der Hinweis aufgenommen, dass das Versorgungsmanagement auch die fachärztliche Anschlussversorgung umfasst. Es handelt sich dabei nach Auffassung des Gesetzgebers um die Klarstellung, dass das Versorgungsmanagement auch die Fälle des Übergangs in die fachärztliche Versorgung enthält (BT-Drs. 17/8005 S. 104). Es sei für viele Patienten im Rahmen des Entlassmanagements von Bedeutung, dass der Übergang von der Krankenhausbehandlung in die Versorgung nach dem Krankenhausaufenthalt gut organisiert sei und zwar vor allem im Zusammenhang mit einer psychiatrischen Behandlung. Es wird nunmehr eine Pflicht des Leistungserbringers konkretisiert, bei einer Anschlussbehandlung des Patienten beim Facharzt für einen zeitnahen Behandlungstermin Sorge zu tragen.

Rz. 30g

Bei der Durchführung des Versorgungsmanagements sorgen die betroffenen Leistungserbringer für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich auch gegenseitig die erforderlichen Informationen (Satz 2). Bei der Erfüllung dieser Aufgabe sind sie von den Krankenkassen zu unterstützen (Satz 3). In das Versorgungsmanagement sind auch die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen, wobei eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a SGB XI zu gewährleisten ist (Satz 4).

Rz. 30h

Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen (Satz 5). Für das Entlassmanagement muss die Einwilligung nunmehr schriftlich erteilt werden (§ 39 Abs. 1a Satz 13). Soweit in Verträgen nach den §§ 140a bis 140d nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen (bis 31.12.2011 nach § 112 oder § 115 oder in vertraglichen Vereinbarungen) mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem SGB XI sowie mit den Pflegekassen zu regeln (Satz 6).