Sommer, SGB V § 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- od ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Versorgungsvertrag

Rz. 2

Mit dem Versorgungsvertrag wird die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung für die Dauer des Vertrages zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge (vgl. § 23 Abs. 4) und Rehabilitation (vgl. § 40) zugelassen. Die durch Versorgungsverträge zugelassenen Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erfüllen den Naturalleistungsanspruch der Versicherten und sind somit berechtigt, ihre erbrachten stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge und Rehabilitation unmittelbar mit den Krankenkassen vertragsgemäß abzurechnen. Die Formulierung "geeignete Einrichtung" bezieht sich dabei auf die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, die in der Lage ist, den versichertenbezogenen Vorsorge- oder Rehabilitationsfall sach- und fachgerecht zu therapieren.

Die Zulassung erstreckt sich nach Abs. 1 Satz 1 HS 2 auch darauf, dass die Krankenkassen für pflegende Angehörige die genannten stationären medizinischen Leistungen auch in den Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erbringen lassen dürfen, mit denen ein Vertrag nach § 111a (Einrichtungen des Müttergenesungswerks und gleichartige Einrichtungen) geschlossen ist. Pflegende Angehörige sind Personen aus der Familie, Freunde, Bekannte und Nachbarn, die den pflegebedürftigen Menschen (vgl. § 14 SGB XI) im häuslichen Bereich ganz oder teilweise pflegen und betreuen. Der Begriff ist weitergehend als der Begriff Familienangehörige nach § 10 SGB V und enger als der Begriff Pflegepersonen nach § 19 SGB XI.

Abs. 1 HS 2 begründet jedoch keinen Leistungsanspruch des pflegenden Angehörigen, der mithin bei der Krankenkasse versichert sein und selbst die in §§ 23 bzw. 40 genannten Voraussetzungen für die Inanspruchnahme der medizinischen Leistungen zur Vorsorge und Rehabilitation erfüllen muss. Ist das der Fall, kann es für den Pflegebedürftigen und für den pflegenden Angehörigen durchaus vorteilhaft sein, in derselben Einrichtung untergebracht zu werden und die jeweils notwendigen medizinischen Leistungen der Vorsorge bzw. der Rehabilitation in dieser Einrichtung in Anspruch zu nehmen.

Besteht kein Versorgungsvertrag mit der Einrichtung oder ist kein rechtsgültiger Beitritt zu einem bestehenden Versorgungsvertrag erfolgt, darf die Krankenkasse die Kosten der medizinischen Leistungen zur Vorsorge oder zur medizinischen Rehabilitation einschließlich der Anschlussrehabilitation gegenüber der Einrichtung grundsätzlich nicht übernehmen.

Der Versorgungsvertrag schließt für die Einrichtung jedoch keine Belegungsgarantie durch die Krankenkasse ein; das wirtschaftliche Risiko, die Einrichtung zu unterhalten, obliegt deshalb grundsätzlich dem Betreiber der Einrichtung im Rahmen seiner in Art. 12 GG garantierten Berufsausübungsfreiheit.

Eine Ausnahme vom Abschluss eines Versorgungsvertrages besteht jedoch für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die bereits vor Inkrafttreten des SGB V (1.1.1989) solche stationären medizinischen Leistungen erbracht haben und deshalb einen Bestandsschutz genießen. Für sie gilt nach Abs. 3 der Versorgungsvertrag rechtlich als geschlossen, und zwar in dem Umfang, wie in den Jahren 1986 und 1987 Leistungen erbracht worden sind. "Gilt als geschlossen" bedeutet, dass kein zusätzlicher Versorgungsvertrag zu schließen war, vielmehr das bisherige Vertragsverhältnis als Versorgungsvertrag auf Dauer weiter Bestand hat. Der Bestandsschutz setzt aber voraus, dass die Einrichtung die Voraussetzungen des Abs. 2 Satz 1 erfüllt, also den Anforderungen des § 107 Abs. 2 für eine Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung i. S. des SGB V entspricht und für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge oder medizinischen Rehabilitation einschließlich der Anschlussheilbehandlung notwendig ist.

Der Bestandsschutz nach Abs. 3 Satz 1 galt jedoch nicht, wenn die Einrichtung die Anforderungen nach Abs. 2 Satz 1 nicht erfüllte und die zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam dies bis zum 30.6.1989 gegenüber dem Träger der Einrichtung geltend gemacht hatten. In dem Fall endete der Bestandschutz mit Wirkung zum 20.6.1989.

2.2 Vertragsparteien des Versorgungsvertrages

Rz. 3

Vertragsparteien sind gemeinsam die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen einerseits und die jeweilige Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung andererseits. Sie stehen sich als 2 Vertragsparteien gleichrangig gegenüber.

Nach Abs. 2 Satz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen gemeinsam einheitliche Versorgungsverträge mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Für die Krankenkassenseite ist damit auf Landesebene das einheitliche, gemeinsame Handeln beim Zustandekommen eines Versorgungsvertrages gesetzlich vorgegeben. Die Ersatzkassen, welche als bundesunmittelbare Krankenkassen keine Landesverbände haben, müssen sich für gemeinsam und einheitlich zu schließende Vertr...