Sommer, SGB V § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus / 2.1 AOP-Vertrag 2012 nach § 115 Abs. 1 i. d. F. bis 31.12.2019 sowie der Fortgeltungsregelung

2.1.1 Dreiseitiger Vertrag

Rz. 7

Der Vertrag "Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag)" wird nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift auf Bundesebene zwischen den 3 genannten, gleichberechtigten Parteien, dem GKV-Spitzenverband, der DKG und der KBV geschlossen. Er regelt auch die Grundsätze der Abrechnung. Es handelt sich beim dreiseitigen AOP-Vertrag jedoch nicht um einen Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung, sodass die Kriterien des § 89 mit der Weitergeltung des Vertrages bis zur schiedsamtlichen Entscheidung oder der Einschaltung der Aufsichtsbehörde nicht gelten. Der am 1.6.2012 in Kraft getretene aktuelle AOP-Vertrag kann nach § 22 mit einer Frist von einem Jahr jeweils zum 30.6. oder 31.12. eines Jahres durch einen der 3 Vertragspartner durch eingeschriebenen Brief gekündigt werden. Die Partner erklären dazu ihre Bereitschaft, innerhalb von 3 Monaten nach erfolgter Kündigung an der Verabschiedung eines Anschlussvertrages mitzuwirken. Der Anschlussvertrag ist für die Vertragspartner zwingend, weil ohne Vertrag bzw. wegen der fehlenden Abrechnungsbasis keine ambulanten Operationen im Krankenhaus durchgeführt würden; einigen sich die Vertragspartner daher nicht auf den Anschlussvertrag, legt nach Abs. 3 das sektorenübergreifende Schiedsgremium den AOP-Vertrag fest, sodass ein vertragsloser Zustand nicht eintreten kann. Der Vertrag ist durch die Vertragsparteien im Laufe der Zeit der jeweils geltenden Rechtslage und den weiterentwickelten Vergütungsgrundsätzen angepasst worden.

Rz. 8

Der auch als Grundvertrag bezeichnete AOP-Vertrag sieht entgegen der Formulierung im Plural "die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen" des Abs. 1 Satz 1 die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) als Vereinbarungspartner nicht vor. Das Fehlen der KZBV hängt offensichtlich damit zusammen, dass ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus für die zahnärztliche Versorgung keine Rolle spielen und der für die Vergütung maßgebliche EBM die ärztlichen Leistungen und nicht die zahnärztlichen Leistungen betrifft. Der Katalog ambulanter Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe nach Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 der Vorschrift ist nach § 3 AOP-Vertrag abschließend, enthält auch keinen Hinweis auf irgendeinen zahnärztlichen Krankheitsfall. Das spricht dafür, dass die KZBV wegen fehlender Berührungspunkte nicht zu den Vertragsparteien zählt. Außerdem wird im Satz 1 die einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte angesprochen, nicht aber für Vertragszahnärzte. Die erweiterte Schiedsamtsregelung hat ebenfalls keinen Bezug zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Vertragszahnarzt führt i. d. R. die Operation entweder selbst ambulant aus, überweist den Patienten ggf. zur ambulanten Behandlung an einen niedergelassenen oder ermächtigten Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen oder weist zur stationären Krankenhausbehandlung ein. Bei dieser Sachlage ist ein Mitwirken der KZBV als Vereinbarungspartner des AOP-Vertrages ebenso verzichtbar wie die für den GKV-Spitzenverband nicht existierende Notwendigkeit, mit der KZBV und der DKG einen separaten Vertrag über ambulantes Operieren im Krankenhaus für den Bereich der zahnärztlichen Versorgung zu schließen.

Rz. 9

Mit dem AOP-Vertrag wird im Sinne einer gleichmäßigen Versorgung (§ 70 Abs. 1) erreicht, dass im gesamten Bundesgebiet in der vertragsärztlichen Versorgung und im Krankenhausbereich bei ambulanten Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe

1. nach einem einheitlichen Katalog verfahren wird,
2. sich keine Unterschiede hinsichtlich der Vergütung ergeben und
3. einheitliche Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsmaßstäbe gelten.

Rz. 10

Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 sowie Satz 3 bestimmen den Rahmen, welchen der GKV-Spitzenverband, die DKG und die KBV durch Vereinbarungen auszufüllen haben. Das Wort "vereinbaren" macht deutlich, dass die Partner zum Handeln verpflichtet sind, die Vereinbarungen also nicht zu ihrer Disposition stehen.

Obwohl sich die Überschrift auf ambulantes Operieren im Krankenhaus bezieht, weisen die Vertragsbeteiligung der KBV in Abs. 1 Satz 1 und die Formulierung in Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 (einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte) darauf hin, dass auch die ambulanten Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe durch niedergelassene Vertragsärzte in deren Praxisräumen von der Vorschrift tangiert sind. Dem Patienten bleibt grundsätzlich die freie Wahl, ob er die ambulante Operation bzw. den stationsersetzenden Eingriff lieber im Krankenhaus oder lieber in der Vertragsarztpraxis durchführen lassen möchte.

2.1.2 Ambulante Operationen/Anlage 1: AOP-Katalog (Abs. 1 Satz 1 Nr. 1)

Rz. 11

Zum Begriff "ambulante Operationen im Krankenhaus" gehören alle medizinisch notwendigen, diagnostischen und therapeutischen Eingriffe an Patienten, die sowohl die Nacht vor als auch die Nacht nach der Operation außerhalb des Krankenhauses verbringen (= Umkehrschluss zu BSG, Urteil v. 4.3.2004, B 4 KR 4/03 R zur Abgrenzung der vollstationären von der teilstationären und ambu...