Sommer, SGB V § 115b Ambulantes Operieren im Krankenhaus

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) zum 1.1.1993 eingeführt worden. Aufgrund des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes (2. GKV-NOG) v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) ist Abs. 1 geändert worden.

Rz. 1a

Durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) sind Abs. 1 und 3 neu gefasst und Abs. 2 Satz 1 zum 1.1.2000 geändert worden.

Rz. 1b

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) sind Abs. 1 Satz 1 und 3 zum 1.4.2007 (Art. 1 Nr. 84 i. V. m. Art. 46 Abs. 1 GKV-WSG) und Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 2 und Abs. 4 Satz 2 zum 1.7.2008 (Art. 2 Nr. 14b i. V. m. Art. 46 Abs. 9 GKV-WSG) geändert worden.

Rz. 1c

Aufgrund des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2993) ist mit Wirkung zum 1.1.2012 Abs. 1 Satz 4 angefügt worden.

Rz. 1d

Durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) sind mit Wirkung zum 1.1.2016 in Abs. 1 Satz 3 die Angabe "§ 137" durch die Wörter "den §§ 136 bis 136b" ersetzt sowie der Abs. 4 aufgehoben worden. Der bisherige Abs. 5 ist dadurch redaktionell in Abs. 4 umgewandelt geworden.

Rz. 1e

Aufgrund des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) ist mit Wirkung zum 11.5.2019 der Abs. 3 neu gefasst worden.

Rz. 1f

Mit dem Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) sind mit Wirkung zum 1.1.2020 Abs. 1 geändert und der gesetzlich geplante Vertragsabschluss zunächst auf den 30.6.2020 festgelegt sowie der Abs. 1a eingefügt worden. In Abs. 2 Satz 1 sind das Wort "und" durch ein Komma ersetzt sowie nach dem Wort "Eingriffe" die Wörter "und stationsersetzende Behandlungen" eingefügt und der Satz 6 angefügt worden. In Abs. 3 ist das Wort "Wird" durch die Formulierung "Kommt eine der Vereinbarungen nach Abs. 1 nicht fristgerecht zustande oder wird" ersetzt sowie der Satz 2 angefügt worden.

Rz. 1g

Durch das Zweite Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite v. 19.5.2020 (BGBl. I S. 1018) wurden Abs. 1 und Abs. 1a Satz 1 mit Wirkung zum 23.5.2020 geändert sowie Abs. 1a Satz 3 aufgehoben. Der gesetzlich geplante Vertragsabschluss wurde nunmehr auf den 31.1.2022 festgelegt. Tatsächlich erfolgte der Vertragsschluss sodann am 21.12.2022 mit Wirkung zum 1.1.2023.

1 Allgemeines

1.1 Grundlagen

Rz. 2

Die Möglichkeit des ambulanten Operierens war nach früherem Recht ausschließlich niedergelassenen Vertragsärzten vorbehalten. Die Krankenhäuser durften keine ambulanten Operationen ausführen, weil diese rechtlich als der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zugehörig angesehen wurden und damit unter das Behandlungsmonopol der niedergelassenen Vertragsärzte fielen. Jedem Sachkenner war klar, dass diese strenge Trennung eine bedeutende Ursache für Unwirtschaftlichkeit war. Die Krankenhäuser wichen nämlich auf die teure vollstationäre Krankenhausbehandlung aus, obwohl diese wegen des medizinischen Fortschritts im operativen Bereich häufig nicht erforderlich war.

Die mit Wirkung zum 1.1.1993 eingeführte Vorschrift ist darauf angelegt, für ambulantes Operieren in einem nach § 108 zugelassenen Krankenhaus gegenüber der ambulanten Operation in einer Vertragsarztpraxis Chancen- und Wettbewerbsgleichheit durch gleiche Bedingungen herzustellen. Sie gibt den gesetzlichen Rahmen vor, der vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) durch einen dreiseitigen Vertrag im Vereinbarungsweg oder ggf. durch Festsetzung des strittigen Vertragsinhalts durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene nach § 89a (ursprünglich erweiterte Bundesschiedsamt) auszufüllen ist. Dies ist entsprechend der in Abs. 1 vorgegebenen Rechtssystematik durch

1. den "Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag)",
2. die einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte,
3. den als Anlage 1 zum AOP-Vertrag vereinbarten "Katalog ambulant durchführbarer Operationen und statitionsersetzende Eingriffe gem. § 115b SGB V im Krankenhaus",
4. die in Anlage 2 zum AOP-Vertrag aufgeführten "Allgemeinen Tatbestände", bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann, sowie zunächst noch bis zur Änderung der Norm durch das GKV-WSG (vgl. Rz. 1b) und
5. die separate Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 115b Abs. 1 Satz 3 i.d.F des GKV-NOG (vgl. Rz. 1)

in den jeweils geltenden Fassungen geschehen, welche für alle Beteiligten sowohl auf der Bundesebene als auch auf der regionalen Ebene verbindlich sind.

Der mit Wirkung zum 1.4.199...