Sommer, SGB V § 116 Ambulante Behandlung durch Krankenha ... / 1 Allgemeines

Rz. 1a

Während die ambulante vertrags(zahn)ärztliche Behandlung der Versicherten vorrangig den niedergelassenen Vertrags(zahn)ärzten und medizinischen Versorgungszentren vorbehalten ist, liegt der Schwerpunkt der ärztlichen/zahnärztlichen Tätigkeit der angestellten Krankenhaus(zahn)ärzte in der stationären Versorgung, die das Krankenhaus als Arbeitgeber des angestellten Krankenhaus(zahn)arztes sicherstellt. Auch die in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen angestellten Ärzte haben grundsätzlich andere Hauptaufgaben als die Durchführung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dagegen haben Ärzte, die stationären Pflegeeinrichtungen tätig sind, unter den Voraussetzungen des § 119b verstärkt die Aufgabe, die ärztliche Behandlung der Pflegeheimbewohner unter Einschluss der pflegerischen Überwachung und Betreuung sicherzustellen. Die Vorschrift regelt die Ermächtigung zur Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung im Sinne einer Kannbestimmung (vgl. Satz 1 i.V.m. §§ 31 und 31a Abs. 1 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - Ärzte-ZV bzw. Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte - Zahnärzte-ZV) und eines Rechtsanspruchs auf die Ermächtigung (vgl. Satz 2 i.V.m. § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV bzw. Zahnärzte-ZV). Den Krankenhausärzten sind angestellte Ärzte in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (vgl. § 111) und in stationären Pflegeeinrichtungen (vgl. § 119b Satz 3 und 4) gleichgestellt. Dies bedeutet, dass auch diese angestellten Ärzte mit Zustimmung ihres Arbeitgebers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden können.

In Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen oder stationären Pflegeeinrichtungen wird es dagegen vermutlich keine angestellten Zahnärzte geben, sodass eine zahnärztliche Ermächtigung in der Praxis kaum in Betracht kommen dürfte. Rein rechtlich gilt die Vorschrift z.B. im Krankenhaus auch für eine zahnärztliche Ermächtigung.

Die formale Trennung in einen ambulanten und einen stationären ärztlichen Behandlungsbereich ist vom Grundsatz her sinnvoll und auch notwendig, um eine gleichmäßige und ordnungsgemäße Versorgung in jedem Bereich sicherzustellen und um Kompetenzgerangel zu vermeiden. Andererseits bedeutet eine starre Abgrenzung, dass jeder Bereich für sich Leistungen erbringt und abrechnet, ohne zu berücksichtigen, dass es sich ggf. um dieselben Leistungen handeln kann. Die fehlende Durchlässigkeit hat u.a. zur Einführung der integrierten Versorgung nach §§ 140a ff. geführt.

Rz. 2

Obwohl die ambulante vertragsärztliche Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte Vorrang genießt, kann und soll nach dem Willen des Gesetzgebers auf die Mitwirkung der Krankenhausärzte bei der ambulanten Versorgung nicht grundsätzlich verzichtet werden, vor allem nicht unter dem Gesichtspunkt der Sicherstellung und der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung (§ 70). Die Sicherstellung bezieht sich auf die flächendeckende vertragsärztliche Versorgung, die auch in solchen Regionen gewährleistet sein muss, wo eine ausreichende Versorgung mit Vertragsärzten nicht besteht bzw. eine Unterversorgung in absehbarer Zeit einzutreten droht. Hier kann eine Versorgungslücke dadurch geschlossen werden, dass der Zulassungsausschuss den angestellten Arzt mit Zustimmung seines Arbeitgebers zur Teilnahmen an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt.

Bei der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung geht es darum, dass Krankenhausärzte nicht selten aufgrund ihrer Ausbildung, ihres Fachwissens und ihrer Erfahrung sowie der apparativen Ausstattung im Krankenhaus über spezielle Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten verfügen, die die niedergelassenen Vertragsärzte nicht haben. Um diese Kenntnisse und Fähigkeiten auch für die ambulante Versorgung der Versicherten zu nutzen, und um zu vermeiden, dass Patienten zur Durchführung dieser Untersuchungs- und Behandlungsverfahren in die teure stationäre Behandlung aufgenommen werden, ist den Krankenhausärzten das Recht eingeräumt, in sachlich und zeitlich begrenztem Umfang an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Auf diese Ermächtigung besteht nach Satz 2 sogar ein Rechtsanspruch (vgl. "ist zu erteilen"), wenn ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse dieser angestellten Ärzte, die ausreichende vertragsärztliche Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht sichergestellt wäre und wenn der Arbeitgeber der Ermächtigung des angestellten Arztes zugestimmt hat. Sind diese Voraussetzungen objektiv gegeben, hat der Zulassungsausschuss die Ermächtigung zu erteilen.

Die Ambulanz eines Krankenhauses kann als ärztlich geleitete Einrichtung zwar an der Notfallversorgung der Versicherten teilnehmen, besitzt aber selbst keinen Rechtsanspruch, zur Durchführung der ambulanten Behandlung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ermächtigt zu werden. Es kommt hinzu, dass die Ermächtigung einer ärz...