Sommer, SGB V § 118 Psychiatrische Institutsambulanzen / 2.1.2 Besondere Form der Ermächtigung

Rz. 2b

Die Vorschrift regelt als Besonderheit die Teilnahme einer fachärztlich geleiteten psychiatrischen Einrichtung und einer fachärztlich geleiteten psychosomatischen Einrichtung an der vertragsärztlichen Versorgung. Die auf Abs. 1 Satz 1 beruhende spezielle Ermächtigung als Teilnahmeform an der ambulanten Versorgung hebt wegen der Versorgung eines besonderes definierten Klientels den grundsätzlichen Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte/medizinischen Versorgungszentren/Vertragspsychotherapeuten bei der ambulanten ärztlichen (vertragsärztlichen) Versorgung für den Bereich der ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung dieser Versicherten auf (BSG, Urteil v. 21.6.1995, 6 RKa 3/95). Dies gilt auch für psychosomatische Behandlung des Klientels durch PIA. Auf die Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss besteht für PIA, die der psychiatrischen, psychotherapeutischen oder psychosomatischen Versorgung dienen, ein Rechtsanspruch, wenn die gesetzlichen und auf Bundesebene vereinbarten Bedingungen erfüllt sind (vgl. "sind zu ermächtigen" in Abs. 1 Satz 1). Die Ermächtigung wird nicht der PIA, sondern immer dem Krankenhaus erteilt, zu dem die PIA gehört. Damit bleibt das Krankenhaus verpflichtet, die erforderlichen Nachweise zu führen, dass in der PIA die gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben erfüllt sind (z. B. Qualifikation der Krankenhausärzte und der nichtärztlichen Fachkräfte sowie Einhaltung der Prüfungs- und Dokumentationspflichten nach der dreiseitigen Bundesvereinbarung nach Abs. 2).

Die Konkretisierung im Sinne der gesetzlichen Zielsetzung und des Vertrages trifft der Zulassungsausschuss im Ermächtigungsbescheid für die einzelne PIA (BSG, Urteil v. 21.6.1995, 6 RKa 3/95). Dazu gehört auch, den Leistungsumfang auf die Leistungen der jeweiligen PIA zu beschränken, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. So sind z. B. soziale, pädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn sie nicht bei der Behandlung von Kindern anfallen (vgl. §§ 43a, 119), vom Ermächtigungsumfang grundsätzlich nicht erfasst (BSG, Urteil v. 15.3.1995, 6 RKa 36/93). Wenn die Ermächtigung inhaltlich zutreffend auf den bestimmten Patientenkreis ausgerichtet ist, entsteht im Übrigen keine Konkurrenzsituation zu niedergelassenen Vertragsärzten/Vertragspsychologen, sodass eine bei anderen Ermächtigungen oft übliche zeitliche Befristung der Ermächtigung hier weder zulässig noch sinnvoll ist.

Die Ermächtigung würde allerdings durch Beschluss des Zulassungsausschusses beendet werden müssen, wenn die psychiatrische Institutsambulanz die Voraussetzungen nach Abs. 1 nicht mehr erfüllt oder der Krankenhausträger die ambulante Einrichtung einstellt. Außerdem wäre die Ermächtigung zu beenden, wenn Gründe vorliegen, die bei einem Vertragsarzt zum Entzug der Zulassung führen (§ 95 Abs. 6).