Sommer, SGB V § 119b Ambulante Behandlung in stationären ... / 2.2 Ermächtigung der Pflegeeinrichtung bzw. des Heimarztes zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

Rz. 12

Kommt trotz bestehenden Behandlungsbedarfs innerhalb einer Frist von 6 Monaten nach Zugang des Antrags der Pflegeeinrichtung auf Vermittlung eines Kooperationsvertrages kein Kooperationsvertrag zustande, räumt Abs. 1 Satz 3 der stationären Pflegeeinrichtung einen Rechtsanspruch auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der pflegebedürftigen, gesetzlich krankenversicherten Heimbewohner ein. Die Formulierung "ist zu ermächtigen" bringt den Rechtsanspruch zum Ausdruck.

Voraussetzung ist allerdings, dass die Pflegeeinrichtung einen oder mehrere in das Arztregister eingetragene Nichtvertragsärzte als Heimärzte angestellt hat, welche die ambulante ärztliche Versorgung der pflegebedürftigen Heimbewohner sicherstellen können. Die angestellten Ärztinnen oder Ärzte sollen geriatrisch fortgebildet sein, was die Pflegeeinrichtung bei der Gründung des Anstellungsverhältnisses zu beachten hat. "Sollen geriatrisch fortgebildet sein" in Abs. 1 Satz 3 macht deutlich, dass es im Sinne der vertragsärztlichen Versorgung der meist älteren Heimbewohner liegt, wenn die behandelnden Ärzte sich mit und in der Geriatrie auskennen, bedeutet aber nicht, dass nur geriatrisch fortgebildete Ärztinnen oder Ärzte angestellt werden dürfen.

Der mit Wirkung zum 1.1.2012 angefügte Halbsatz des Satzes 3 macht die Anstellung dieser Ärztinnen oder Ärzte auch in Pflegeheimen von der zeitnahen Genehmigung des Zulassungsausschusses abhängig. Mit der Genehmigung wird gewährleistet, dass der Zulassungsausschuss über das jeweilige Anstellungsverhältnis informiert wird und aufgrund der Arztregistereintragung die qualitativen Voraussetzungen des angestellten Arztes (z. B. auch die möglichst geriatrische Fortbildung) überprüfen kann. Anknüpfend an das geltende Recht setzt die Genehmigung nämlich die Eintragung des Leistungserbringers in das Arztregister voraus. Dagegen spielen der Grad der Versorgung im Planungsbereich der Pflegeeinrichtung sowie etwaige Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 bei der Genehmigung der Anstellung sowie bei der Ermächtigung der Pflegeeinrichtung keine Rolle. Die Einführung der Genehmigung gilt für Anstellungsverhältnisse ab 1.1.2012, wirkt sich also nicht rückwirkend für bereits erteilte Ermächtigungen aus. Die Ermächtigung der Pflegeeinrichtung i. S. einer Institutsermächtigung erteilt der Zulassungsausschuss (vgl. § 96), der bei seiner Entscheidung lediglich den konkreten ärztlichen Behandlungsbedarf der pflegebedürftigen Heimbewohner sowie ab 1.1.2012 seine Genehmigung der Anstellung des Heimarztes zu berücksichtigen hat. Die Ermächtigung der Pflegeeinrichtung ist räumlich oder zeitlich nicht begrenzt, was für die Einrichtung Planungssicherheit bei der Anstellung von Heimärzten bedeutet und eine auf Dauer angelegte ambulante ärztliche Versorgung der pflegebedürftigen Heimbewohner nachhaltig unterstützt.

Rz. 13

Anspruchsträger der Ermächtigung ist die stationäre Pflegeeinrichtung, die deshalb auch dafür zu sorgen hat, dass der oder die angestellten Heimärzte den Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsstandard sowie den Inhalt der vertragsärztlichen Versorgung kennen und beachten. Die Folgen einer evtl. Nichtbeachtung dieser Vorgaben müsste im Verhältnis zur KV, den Krankenkassen bzw. Versicherten ohnehin die Pflegeeinrichtung zu tragen, die sich wiederum im Innenverhältnis ggf. mit ihren angestellten Heimärzten auseinandersetzen könnte.

Rz. 14

Wird der Heimarzt für mehrere Pflegeheime angestellt, ersetzt die persönliche Ermächtigung des Heimarztes die Institutsermächtigung der Pflegeeinrichtung. Auch hier genehmigt der Zulassungsausschuss ab 1.1.2012 zeitnah das bzw. die Anstellungsverhältnisse. Die Rechtskonstruktion der persönlichen Ermächtigung der Ärztin oder des Arztes ist vor dem Hintergrund erfolgt, dass die gesamte vertragsärztliche Behandlung des angestellten Heimarztes gegenüber der KV von den Pflegeeinrichtungen abgerechnet wird und die in diesem Zusammenhang erforderlichen Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, auf Wirtschaftlichkeit und Qualität nur auf die gesamte vertragsärztliche Versorgung durch den Heimarzt bezogen werden können. Für Prüfzwecke wären deshalb die auf einen Heimarzt bezogenen Abrechnungen der Pflegeeinrichtungen zusammenzuführen.

Rz. 15

Der angestellte Heimarzt, der gem. § 77 Abs. 3 kein KV-Mitglied ist, muss in das Arztregister eingetragen sein, was nach § 95a bedeutet, dass dem Bewerber die Approbation als Arzt erteilt worden ist und der erfolgreiche Abschluss einer ärztlichen Weiterbildung in Allgemeinmedizin bzw. einem anderen ärztlichen Fachgebiet (z. B. Geriatrie) vorliegt bzw. der Bewerber anstelle der in Deutschland abgeschlossenen Weiterbildung eine anerkannte ärztliche Berufsqualifikation entsprechend der Richtlinie 2005/36/EG des Europäischen Parlaments nachweisen kann. Weitergehende Voraussetzungen, die sich für den Vertragsarzt z. B. aus der Zulassungsverordnung ergeben, gelten für angestellte Heimärzte nicht.

Rz. 16

Die Pflicht zur fach...