Sommer, SGB V § 124 Zulassung / 2 Rechtspraxis

2.1 Zulassung zur Heilmittelerbringung

Rz. 3

Das Zulassungsverfahren ist bei der Neuordnung der Vorschrift im Wesentlichen erhalten geblieben, wurde jedoch zum Zwecke des Bürokratieabbaus dahingehend vereinfacht, dass in jedem Bundesland eine Arbeitsgemeinschaft der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen gebildet wird, welche die Zulassungsbescheide mit Wirkung für alle Krankenkassen erteilt. Zudem sind mit der Neuordnung Anpassungen aufgrund der Einführung der bundesweit geltenden Verträge nach § 125, der Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung (§ 125a) und der bundesweit geltenden Preise (§ 125b) vorgenommen worden.

Heilmittel sind persönlich zu erbringende medizinische Leistungen (vgl. § 32 und Begriffsbestimmungen in Abschn. II Nr. 6 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung – Heilmittel-Richtlinie HeilM-RL – i. d. F.v. 20.1/19.5.2011 BAnz Nr. 96, S. 2247, zuletzt geändert am 27.3.2020 BAnz AT 7.4.2020 B3, in Kraft getreten am 9.3.2020). Im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie enthält § 2a der HeilM-RL zunächst befristete Sonderregelungen für alle Heilmittelverordnungen, die bis 31.5.2020 ausgestellt werden.

Mit Beschluss vom 20.3.2020 hat der Gemeinsame Bundesausschuss weitere Änderungen der HeilM-RL beschlossen. die sich u. a. auf die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im Rahmen des Entlassmanagements beziehen. Der Beschluss liegt zurzeit dem BMG zur Prüfung vor; wird er vom BMG nicht beanstandet, erfolgt zu gegebener Zeit die Veröffentlichung der erweiterten HeilM-RL im Bundesanzeiger.

Die Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte (HeilM-RL ZÄ) i. d. F. v. 15.12.2016, veröffentlicht im BAnz AT 14.3.2017 B2, zuletzt geändert am 27.3.2020, veröffentlicht im BAnz AT 7.4.2020 B3, ist am 9.3.2020 in Kraft getreten. Sie enthält in § 2a ebenfalls Sonderregelungen im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie, welche zunächst befristet für alle Heilmittelverordnungen gelten, die bis zum 31.5.2020 ausgestellt werden.

In der vertragszahnärztlichen Versorgung werden Heilmittel seltener verordnet als in der vertragsärztlichen Versorgung, was insbesondere auf das zahnärztliche Berufsrecht bzw. darauf zurückzuführen ist, dass im zahnärztlichen Bereich die zu behandelnde Krankheitsursache im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich liegen muss. Dies war mit ausschlaggebend dafür, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die HeilM-RL ZÄ wesentlich später entwickelt hatte als die HeilM-RL in der vertragsärztlichen Versorgung. Um aber deutlich zu machen, worum es bei der HeilM-RL ZÄ überhaupt geht, wird auf die nachstehenden Ausführungen verwiesen.

Verordnungsfähige Heilmittel in der vertragszahnärztlichen Versorgung sind die einzelnen Maßnahmen der

• Physiotherapie und der physikalischen Therapie,
• Sprech- und Sprachtherapie.

Heilmittel dienen nach § 2 Abs. 2 HeilM-RL ZÄ der Behandlung der krankheitsbedingten strukturellen/funktionellen Schädigungen des Mund- und Kieferbereichs. Zur Erreichung dieser Ziele können erforderlichenfalls auch die anatomisch direkt angrenzenden oder funktionell mit dem cranio-mandibulären System in Zusammenhang stehenden Strukturen, z. B. der Hilfsmuskulatur des cranio-mandibulären Systems oder der absteigenden Lymphbahnen, mitbehandelt werden. Die Ursache der strukturellen/funktionellen Schädigungen muss im Mund-, Kiefer- oder Gesichtsbereich liegen. Das Nähere ergibt sich aus dem indikationsbezogenen Katalog verordnungsfähiger Heilmittel (Heilmittelkatalog-ZÄ). Der Heilmittelkatalog-ZÄ ist Bestandteil der Richtlinie und dort nicht aufgeführte andere Heilmittel dürfen in der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht verordnet werden (§ 2 Abs. 3 HeilM-RL ZÄ).

2.2 Heilmittel in der vertragsärztlichen Versorgung (Abs. 1)

Rz. 4

Der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel nach § 92 Abs. 6 in der vertragsärztlichen Versorgung ist Zweiter Teil der HeilM-RL. Der Katalog wird dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechend in regelmäßigen Abständen ergänzt oder aktualisiert (§ 4 Abs. 1 HeilM-RL).

Abs. 1 Satz 1 der Neufassung der Vorschrift, definiert wie bisher die Heilmittel als Dienstleistungen, die nur durch zugelassene Leistungserbringer aufgrund einer vertragsärztlichen Verordnung abgegeben werden dürfen, und benennt zugleich die Zulassungsvoraussetzungen, welche bisher in Abs. 2 geregelt waren.

Zu diesen Dienstleistungen, die zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur durch zugelassene Leistungserbringer an Versicherte abgegeben werden dürfen, zählen die einzelnen Maßnahmen der

• Physiotherapie,
• Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie,
• Ergotherapie,
• Podologie oder
• Ernährungstherapie.

Das Wort "insbesondere" ist dabei auf die Zukunft gerichtet, falls weitere Heilmittel in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden sollen. Neue Heilmittel oder zugelassene Heilmittel zur Behandlung der nicht im Heilmittelkatalog genannten Indikationen dürfen daher nur verordnet und gewährt werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss zuvor in den Richtlinien den therapeut...