Sommer, SGB V § 124 Zulassung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2482) eingeführt worden und gilt ab 1.1.1989. Durch das Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1084) ist in Abs. 2 Satz 2 eingefügt worden. Aufgrund des Gesetzes zur Änderung von Fristen und Bezeichnungen im Neunten Buch Sozialgesetzbuch und zur Änderung anderer Gesetze v. 3.4.2003 (BGBl. I S. 462) sind in Abs. 2 die Nr. 2 sowie Satz 3 gestrichen worden, die bisherigen Nr. 3 und 4 wurden Nr. 2 und 3.

Durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) wurde die Vorschrift in Abs. 1, Abs. 2 Satz 2 und Abs. 6 mit Wirkung zum 1.1.2004 geändert (Art. 1 Nr. 88 des Gesetzes).

Aufgrund des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) wird die Vorschrift mit Wirkung zum 1.7.2008 (vgl. Art. 46 Abs. 9 GKV-WSG) in Abs. 4 Satz 1 und Abs. 5 Satz 1 geändert und zusätzlich Abs. 7 angefügt.

Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz – HHVG) v. 4.4.2017 (BGBl. I S. 778) ist mit Wirkung zum 11.4.2017 dem Abs. 5 (i. d. F. v. 10.5.2019) der folgende Satz angefügt worden: "Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können die Entscheidung über die Erteilung oder Aufhebung der Zulassung oder über den Widerspruch dagegen auf einen anderen Landesverband oder den Verband der Ersatzkassen übertragen, der zu diesem Zweck Verwaltungsakte erlassen darf". In Abs. 6 Satz 2 ist die Angabe "§ 125 Abs. 2 Satz 3" durch die Wörter "§ 125 Abs. 2 Satz 4" ersetzt worden.

Mit dem Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) ist der 6. Abschnitt des Kapitels 4 SGB V durch die geänderten bzw. neu eingeführten §§ 124, 125, 125a und 125b auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) mit Wirkung zum 11.5.2019 komplett neu gefasst worden.

Aufgrund des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) sind mit Wirkung zum 1.1.2020 in Abs. 2 Satz 6 die Angabe "Absatz 1" durch die Wörter "den Absätzen 1 und 2a" ersetzt und in Satz 7 nach den Wörtern "Daten zur Zulassung" die Wörter "nach Satz 6" eingefügt worden. Dem Abs. 2 ist der folgende Satz angefügt worden: "Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat auf der Grundlage der Daten nach Satz 7 eine Liste über die zugelassenen Leistungserbringer mit den maßgeblichen Daten des jeweils zugelassenen Leistungserbringers zu veröffentlichen. Über den Umfang der zu veröffentlichenden Daten verständigen sich die Vertragspartner in den jeweiligen Verträgen nach § 125 Absatz 1". Außerdem ist nach Abs. 2 der Abs. 2a mit folgendem Wortlaut eingefügt worden: "Die Arbeitsgemeinschaften nach Absatz 2 prüfen zudem, ob Leistungserbringer die Voraussetzungen nach § 125 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für die Durchführung von besonderen Maßnahmen der Physiotherapie unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 erfüllen. Bei Erfüllung der Anforderungen erteilt die Arbeitsgemeinschaft eine entsprechende Abrechnungserlaubnis. Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend."

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel, 5. Abschnitt SGB V, der mit "Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln" überschrieben ist und die §§ 124, 125, 125a und 125b umfasst.

Mit dem Ziel einer qualitativ guten, wirtschaftlichen und einwandfreien Heilmittelversorgung der Versicherten sieht die Vorschrift für die Heilmittelerbringer besondere Zulassungsvoraussetzungen und ein spezielles Zulassungsverfahren vor. Die Zulassungsregelung dient dazu, den in § 1 normierten Versorgungsauftrag der Krankenkassen auf Erhalt bzw. Wiederherstellung der Gesundheit der Versicherten nach dem Sachleistungsprinzip auch mit Heilmitteln (§ 32) zu sichern. Es besteht Zulassungspflicht, was heißt, dass Heilmittel nur dann zulasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht und abgerechnet werden dürfen, wenn der Leistungserbringer zugelassen ist. Die Zulassung basiert darauf, dass der Bewerber die berufsrechtliche und berufspraktische Befähigung oder einen entsprechenden akademischen Abschluss zur Heilmittelerbringung nachgewiesen haben muss und damit die Gewähr für eine fachgerechte und effektive Leistung bietet.

Durch die Zulassung, die einen Verwaltungsakt i. S. d. § 31 SGB X darstellt, werden die selbständig tätigen Heilmittelerbringer, ähnlich wie Vertragsärzte, -psychotherapeuten oder -zahnärzte, in das öffentlich-rechtliche Versorgungssystem eingebunden. Für den Rechtsweg bedeutet dies, dass Streitigkeiten um eine Nichtzulassung oder Zulassung auf dem Sozialgerichtsweg auszutragen sind (so BSG, Urteil v. 30.3.1993, 3 RK 2/91, und BGH, Urteil v. 25.6.1991, KZR 19/90).

Die Rechtskonstruktion stellt eine Gratwanderung dar zwischen öffentlich-rechtlichem Versorgungssystem, dem grundgesetzlich geschützten Recht der freien Berufsausübung und den berufsrechtlichen Vorschrif...