Sommer, SGB V § 125 Verträge / 1 Allgemeines

Rz. 2

Der Sachleistungsanspruch des Versicherten auf Heilmittel (§32) gegen seine Krankenkasse wird durch die Vorschrift im Verhältnis zu den Leistungserbringern von Heilmitteln (Viertes Kapitel 5. Abschnitt SGB V Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln – §§ 124, 125, 125a und 125b) vertraglich umgesetzt. Heilmittel sind medizinische Dienstleistungen, die von Vertragsärzten verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeuten als Sachleistungen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen abgegeben werden können.

Die mit Wirkung zum 11.5.2019 auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) vorgenommene Neufassung des 5. Abschnitts des 4. Kapitels SGB V (Beziehungen zu den Leistungserbringern von Heilmitteln) war nach der Gesetzesbegründung erforderlich, weil die bisherigen landesweiten Regelungen der Beziehungen zwischen Krankenkassen und den Leistungserbringern von Heilmitteln intransparent geworden waren, einen erheblichen bürokratischen Aufwand verursachten und der Versorgungsverantwortung der Leistungserbringer nur wenig Raum gegeben hatten. Damit waren sie der stark gewachsenen Bedeutung der Heilmittelversorgung nicht mehr gerecht geworden. Im Zusammenhang mit der Vorschrift sind daher auch der § 124 (Zulassung) geändert sowie die §§ 125a (Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung) und 125b (Bundesweit geltende Preise) neu eingeführt worden.

Vor Inkrafttreten des 2. NOG reichten Vertragsabschlüsse auf Landesebene aus, was auf Dauer im Bundesgebiet zu einer abweichenden Versorgung, inhaltlich unterschiedlichen Heilmitteln und differenzierten Höchstpreisen geführt hatte. Die Rahmenempfehlungen sind neben der Heilmittelrichtlinie für die vertragsärztliche Versorgung und dem Indikationskatalog ein dritter Baustein, um die Heilmittelversorgung zu gestalten. Die "Gemeinsame Rahmenempfehlungen gemäß § 125 Abs. 1 SGB V über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln" datieren in der aktuellen Fassung v. 25.9.2006 und werden nach Bedarf weiterentwickelt.

Mit dem GKV-SolG v. 19.12.1998 (BGBl. I S. 3853) war mit Wirkung zum 1.1.1999 in Abs. 2 eine auf das Jahr 1999 bezogene Ausgabenbegrenzung für Heilmittel eingeführt worden, um Beitragssatzstabilität zu gewährleisten und die Voraussetzungen zur Durchführung einer Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung zum 1.1.2000 zu schaffen. Damit hatte der Gesetzgeber aus übergeordnetem Grund erst- und einmalig in das Preisverhandlungsrecht der Selbstverwaltung für Heilmittel eingegriffen. Obwohl der gesetzliche Eingriff durch Zeitablauf beendet ist, kann er als Beispiel dafür dienen, dass ein erneuter Eingriff in das Preisverhandlungsrecht eine gesetzliche Grundlage erfordert.

Seit dem 1.1.2000 wurden die Preise wieder auf Landesebene unter Berücksichtigung des § 71 (Wahrung der Beitragssatzstabilität, Vorlage der Landesvereinbarung bei der jeweils zuständigen Aufsichtsbehörde) vereinbart.

Mit Wirkung zum 25.3.2009 ist für den Heilmittelbereich eine Schiedsregelung geschaffen worden, die dann greift, wenn sich die regionalen Vertragspartner nach Abs. 2 nicht auf die Preise für die Versorgung mit Heilmitteln oder eine Anpassung vereinbarter Preise einigen können. Im Falle der Nichteinigung haben diese Vertragspartner gemeinsam eine unabhängige Schiedsperson zu benennen, die dann die Preise festsetzt. Können sie sich nicht auf die Schiedsperson einigen, wird diese durch die für die Krankenkassenseite zuständige Aufsichtsbehörde auf Landesebene bestimmt.

Durch den Wegfall der Vorlagepflicht der Vergütungsvereinbarungen für Heilmittelleistungen bei der zuständigen Aufsichtsbehörde (vgl. § 71) können die Vertragspartner der Landesebene aufgrund des Art. 3 Nr. 2 des Dritten Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 7.8.2013 (BGBl. I S. 3108) mit Wirkung zum 13.8.2013 im Rahmen der Vergütungsverhandlungen selbst entscheiden, inwieweit Abschlüsse oberhalb der Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung unter Beachtung der Beitragssatzstabilität und der gesetzlich vorgesehenen Ausnahmen gerechtfertigt erscheinen. Wegfall der Vorlagepflicht bedeutet aber nicht, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität außer Kraft gesetzt wäre.

Mit der Einfügung des Abs. 1 Satz 4 Nr. 3a ist nach der Gesetzesbegründung zum GKV-VSG bestimmt worden, dass in den Rahmenempfehlungen auf Bundesebene über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln mit Wirkung zum 23.7.2015 die notwendigen Angaben der Heilmittelverordnung sowie einheitliche Vorgaben zur Abrechnung zu regeln sind.

Mit den angefügten Sätzen 5 bis 7 in Abs. 1 ist für die Rahmenempfehlungen auf Bundesebene einschließlich der vorgenannten Nr. 3a eine formale Schiedsregelung mit einer Schiedsperson eingefügt worden, die sich aber von der bereits 2009 eingeführten Schiedsregelung für Verträge nach Abs. 2 unterscheidet.

Abs. 3 geht auf den Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. A...