Sommer, SGB V § 127 Verträge / 2.13 Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes zur Sicherung der Qualität der Hilfsmittelversorgung (Abs. 8)

Rz. 10

Mit Abs. 5b (a. F., jetzt Abs. 8) war der GKV-Spitzenverband verpflichtet worden, bis zum 30.6.2017 Rahmenempfehlungen zu Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung abzugeben. Diese Rahmenempfehlungen sollten sich gemäß Abs. 8 Satz 2 insbesondere auf Regelungen zum Umfang der Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen beziehen, zu möglichen Überwachungsinstrumenten Stellung nehmen sowie darüber getroffen werden, wann von Auffälligkeiten auszugehen ist.

Die Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes sollen die in Abs. 7 genannten Prüfungen der Krankenkassen unterstützen, um bundesweit eine einheitliche Verfahrensweise der Krankenkassen herzustellen. Es ist nicht sinnvoll, gleiche Gesetzes- und Vertragsverstöße der Leistungserbringer in den Vertragsregionen unterschiedlich zu behandeln oder zu ahnden.

Weil die Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung nach Abs. 7 Satz 2 von den Krankenkassen durchzuführen sind, ergibt sich folgerichtig, dass die Rahmenempfehlungen nach Abs. 8 allein vom GKV-Spitzenverband abzugeben sind bzw. auf der Bundesebene keine Beteiligung der Spitzenorganisationen der Leistungserbringer erfordern. Nach Angaben des GKV-Spitzenverbandes bilden die Empfehlungen für die Krankenkassen den Rahmen für die ihnen obliegende Entscheidung über die Durchführung von wirksamen Qualitätssicherungsmaßnahmen. Dabei sollte aber die sorgfältige Abwägung des Aufwandes zum erwarteten Ergebnis bei der Auswahl der eingesetzten Instrumente erfolgen. Damit soll die Zahl der durchzuführenden Prüfungen nicht übermäßig ausgeweitet werden bzw. auf das notwendige Maß begrenzt bleiben. Der GKV-Spitzenverband soll in seine Überlegungen auch einbeziehen, ob und inwiefern bestimmte Instrumente auch für kleinere Krankenkassen umsetzbar und praktikabel sind. Vor diesem Hintergrund werden in den Empfehlungen Handlungsoptionen für verschiedene Fallkonstellationen aufgezeigt. Da die Empfehlungen nicht abschließend sind, können in jedem Einzelfall aber auch die sich steigernden Prüfinstrumente zur Sicherung der Qualität der Hilfsmittelversorgung zum Zuge kommen.

Die "Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung" sind fristgerecht am 26.6.2017 zustande gekommen. Sie gelten auch nach der Neufassung der Vorschrift weiter, weil der bisherige Abs. 5b durch den neuen Abs. 8 redaktionell abgelöst worden ist.

Nach der Präambel (Nr. 1 der Rahmenempfehlungen) stellen die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes für die Krankenkassen einen Rahmen für ihre Entscheidung von wirksamen Qualitätssicherungsmaßnahmen dar. Bei ihrer Entscheidungsfindung können die einzelnen Krankenkassen aber nur situationsbezogen und unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Verträge, der Versicherten und/oder Branchenstruktur im Versorgungsgebiet, der Versorgungssituation, des zu prüfenden Produktbereichs usw. jeweils geeignete Strategien entwickeln, um im Ergebnis die notwendige Transparenz über das Versorgungsgeschehen zu erhalten und daraus nachhaltige, effektive Qualitätssicherungsmaßnahmen abzuleiten.

Sofern sich im Verlaufe der Prüfungen zur Versorgungsqualität Hinweise auf ein mögliches Fehlverhalten eines Leistungserbringers ergeben, z. B. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen (Verstorbene, Doppelabrechnungen), Abrechnung nicht vertragsgemäßer Leistungen, sind auch die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen gemäß § 197a einzubinden.

Nach Nr. 2 der Empfehlungen, der mit Prüfauftrag der Krankenkassen zur Sicherung der Qualität der Hilfsmittelversorgung überschrieben ist, beschränken sich die Prüfungen zur Einhaltung der gesetzlichen Pflichten (vgl. dazu Abs. 7 Satz 1) auf die Vorschriften nach dem SGB V i. V. m. dem SGB XI zum Hilfsmittelbereich, insbesondere auf die §§ 33, 36, 126, 127, 128, 139, 302 SGB V sowie auf § 78 SGB XI.

Grundlage für die Feststellung der vertraglichen Pflichten (vgl. dazu Abs. 7 Satz 1) sind die Inhalte der einschlägigen Hilfsmittelversorgungsverträge/Leistungsbeschreibungen. Voraussetzung der Prüfungen zur Sicherung der Qualität ist, dass in den Verträgen und Leistungsbeschreibungen der Hilfsmittelversorgung die zu erbringenden Leistungen und Qualitätsanforderungen so eindeutig und differenziert beschrieben sind, dass eine effiziente Überprüfung durch die Krankenkassen möglich ist. Die Krankenkassenseite sollte sich daher vor einem Vertragsabschluss über ihre Qualitätssicherungsstrategie im Klaren sein, welche konkreten Auskünfte, Informationen und Dokumentationen sie dafür benötigen, um in den Verträgen die entsprechenden Einzelheiten dazu zu regeln. Dies würde die in Abs. 7 enthaltenen Gesetzesvorgaben zur verpflichtenden Datenübermittlung und zur einrichtungsbezogenen Informations- und Auskunftserteilung der Leistungserbringer verstärken bzw. konkretisieren.

Der Prüfumfang kann nach Nr. 2 der Rahmenempfehlungen beispielsweise

• mehrere Verträge umfassen...