Sommer, SGB V § 127 Verträge / 2.22 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung (Abs. 8)

Rz. 19

Nach Abs. 8 der Vorschrift war der GKV-Spitzenverband verpflichtet, bis zum 30.6.2017 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung abzugeben, in denen insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen, zu möglichen weiteren Überwachungsinstrumenten und darüber getroffen werden, wann Auffälligkeiten anzunehmen sind. Diese Rahmenempfehlungen sollen die in Abs. 7 genannten Prüfungen unterstützen, um bundesweit eine einheitliche Verfahrensweise herzustellen. Nach Aussage des GKV-Spitzenverbandes stellen die Empfehlungen für die Krankenkassen einen Rahmen für ihre Entscheidungen über die Durchführung von wirksamen Qualitätssicherungsmaßnahmen dar. Dabei sollte eine sorgfältige Abwägung des Aufwandes zum erwarteten Ergebnis bei der Auswahl der eingesetzten Instrumente erfolgen. Da die Empfehlungen nicht abschließend sind, können sich in jedem Einzelfall weitere Kriterien zur Qualitätsprüfung ergeben.

Die "Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung gemäß § 127 Abs. 5b (jetzt Abs. 8) SGB V" datieren vom 26.6.2017.

Nach Nr. 2 Prüfauftrag der Krankenkassen beschränken sich die Prüfungen zur Einhaltung der gesetzlichen Pflichten auf die Vorschriften nach dem SGB V i. V. m. dem SGB XI zum Hilfsmittelbereich; insbesondere handelt es sich um die §§ 33, 36, 126, 127, 128, 139 302 SGB V sowie um § 78 SGB XI. Grundlage für die Feststellung der Erfüllung vertraglicher Pflichten sind die Inhalte der einschlägigen Hilfsmittelverordnungsverträge/Leistungsbeschreibungen, auf die sich die jeweilige Prüfung zur Sicherung der Qualität beziehen soll. Voraussetzung hierfür ist, dass in den Leistungsbeschreibungen und Verträgen die zu erbringenden Leistungen und Qualitätsanforderungen so eindeutig und differenziert beschrieben sind, dass eine effiziente Überprüfung durch die Krankenkassen möglich ist. Die Krankenkassen sollen sich daher vor Vertragsabschlüssen bereits über ihre Qualitätssicherungsstrategie im Klaren sein, welche Überwachungsinstrumente sie ggf. einsetzen, welche Arten von Prüfungen zur Sicherung der Qualität sie durchführen, welche konkreten Auskünfte, Informationen und Dokumentationen sie dafür benötigen, um in den Verträgen die entsprechenden Einzelheiten dazu zu regeln.

Der Prüfumfang kann beispielsweise

• mehrere Verträge umfassen,
• sich auf einen gesamten Vertrag erstrecken,
• einzelne Produktgruppen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 oder
• Produktbereiche (z.B. Reha-Bereich, aufsaugende Inkontinenzversorgung) betreffen
• sich auf einzelne Leistungserbringer oder Leistungserbringergruppen beziehen oder sich
• am Kontenrahmen für die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der sozialen Pflegeversicherung orientieren.

Überwachungsinstrumente nach Nr. 3 der Rahmenempfehlungen können folgende Anlässe und Auffälligkeiten sein, um weitergehende Prüfungen und Maßnahmen durchzuführen:

1. Beschwerden der Versicherten
2. Datenauswertungen
3. Auswertungen von Unterlagen und Dokumentationen
4. Auswertung der Bestätigungen über durchgeführte Versichertenberatungen
5. Auswertung leistungserbringerbezogener Daten ohne Versichertenbezug
6. Auswertung personenbezogener Auskünfte und Unterlagen
7. Abgleichung von Abrechnungsunterlagen
8. Evaluation des Versorgungsprozesses durch Testkäufe
9. Versichertenbefragungen
10. Einbindung des Medizinischen Dienstes.

Die Überwachungsinstrumente sind in den Rahmenempfehlungen einzeln und konkret aufgeführt und können als Stichprobenprüfungen durchgeführt werden. Sie können sich je nach Fragestellung auf eine zu definierende Grundgesamtheit beziehen, wie z. B.:

• Alle Leistungserbringer oder Leistungserbringer eines bestimmten Produktbereichs
• Bestimmte Produktbereiche/Produktgruppen
• Bestimmter Versichertenkreis.

Stichprobenprüfungen sollen insbesondere durchgeführt werden bei:

• gravierenden Auffälligkeiten in den Produktbereichen oder bei bestimmten Leistungserbringern
• Hilfsmittelversorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil
• hohe Abgabefrequenzen oder hohe Ausgaben
• Versorgungen mit häufigen oder hohen Mehrkosten

Indikatoren für Auffälligkeitsprüfungen können bei der Auswertung der Daten nach § 302 insbesondere sein:

• Abrechnung von Leistungen für vor der Leistungserbringung verstorbene Versicherte
• Abrechnung von Leistungen, die nicht mit dem Vertragsinhalt übereinstimmen
• Überdurchschnittlich hohe Reparaturkonstellationen
• Abrechnung von nicht plausiblen Zubehörpositionen, Zusätzen und Zurichtungen
• Abrechnung von Zubehörpositionen, Zusätzen oder Zurichtungen, die bereits in der Grundposition des Hilfsmittels enthalten sind
• Überdurchschnittlich häufige Abrechnung von vergleichsweise hochpreisigen Hilfsmitteln (z. B. Maßanfertigungen)
• Abweichungen vom Kostenvoranschlag
• Doppelabrechnung von Leistungen oder Pauschalen
• Hohe Absetzungsquote bei der Abrechnung
• Datum der Hilfsmittelversorgung liegt zeitlich vor dem Ausstellungsdatum der ärztlichen Verordnung
• Auffällige Korrelation zwischen bestimmten Veror...