Sommer, SGB V § 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege / 2.2 Rahmenempfehlungen der Bundesebene

Rz. 5

Mit dem Ziel, eine einheitliche und flächendeckende Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung sicherzustellen, haben der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen abzugeben. Die gemeinsamen Rahmenempfehlungen stehen auf der Bundesebene nicht zur Disposition des GKV-Spitzenverbandes und der Spitzenorganisationen der Pflegedienste (vgl. "haben abzugeben" in Abs. 1 Satz 1). Gemeinsame Rahmenempfehlungen über die einheitliche und flächendeckende Versorgung mit häuslicher Krankenpflege kommen aber nur bei einem Konsens zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Spitzenorganisationen der Pflegedienste zustande. Die nach Abs. 1 Satz 4 zu vereinbarenden Empfehlungsinhalte sind obligatorisch, d. h., ihre Umsetzung in den Rahmenempfehlungen ist für die Partner auf Bundesebene zwingend, um das mit den Rahmenempfehlungen angestrebte Ziel zu erreichen, die bundeseinheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege sicherstellen. Diese obligatorischen Empfehlungsinhalte sind in Abs. 1 Satz 4 nicht abschließend geregelt (vgl. "insbesondere"), sodass die Partner auf Bundesebene ergänzende Empfehlungen abgeben können, wenn sie dies für erforderlich halten. Weil aber die Rahmenempfehlungen nur schleppend in Teilbereichen zustande gekommen waren, sind im Laufe der Zeit mehr gesetzliche Vorgaben für die Rahmenempfehlungen eingeführt worden, auf die sich die Vertragspartner auf Bundesebene im Verhandlungswege nicht einigen konnten, die sie aber dann in den weiterzuentwickelnden Rahmenempfehlungen umzusetzen hatten.

Für den Fall, dass sich die Beteiligten bei den Rahmenempfehlungen nicht einigen, sieht Abs. 2 mit Wirkung zum 1.1.2017 inzwischen eine Schiedsregelung vor, mit der die Effektivität bei der Abgabe der Rahmenempfehlungen und der Druck auf Vertragsverhandlungen erhöht werden sollte. Dies kann auch als Reaktion des Gesetzgebers auf die zunächst nicht in Gang gekommene, aber verpflichtende Weiterentwicklung und Anpassung der Rahmenempfehlungen verstanden werden.

Mit der Schiedsregelung haben die Empfehlungspartner die Möglichkeit erhalten, Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege insgesamt oder zu einzelnen Empfehlungsinhalten im Wege einer Mehrheitsentscheidung innerhalb von 3 Monaten durch eine gemeinsame Schiedsstelle festzulegen. Die Schiedsstelle wird nicht von Amts wegen tätig, sondern nur auf Antrag eines Empfehlungspartners oder nach Abs. 2 Satz 2 auf Antrag des BMG. Bildung, Amtsdauer und Geschäftsführung der gemeinsamen Schiedsstelle richten sich nach Abs. 3 der Vorschrift.

Die "Rahmenempfehlungen nach § 132a zur Versorgung mit Häuslicher Krankenpflege" datieren vom 10.12.2013 und gelten in der durch Schiedsspruch ergänzten Fassung vom 14.10.2020; die neugefassten Rahmenempfehlungen sind nach § 8 Abs. 1 mit Wirkung zum 1.1.2021 in Kraft getreten.

Die Rahmenempfehlungen umfassen 42 Seiten und ihr Inhalt ist wie folgt gegliedert:

Präambel

§ 1 Verantwortliche Pflegefachkraft

§ 2 Verordnungs- und Genehmigungsverfahren

§ 3 Dokumentation der Häuslichen Krankenpflege

§ 4 Außerklinische ambulante Intensivpflege

§ 5 Psychiatrische häusliche Krankenpflege

§ 6 Regelungen zu den Grundsätzen der Vergütung und ihrer Strukturen, einschließlich der Transparenzvorgaben für die Vergütungsverhandlungen zum Nachweis der tatsächlich gezahlten Tariflöhne oder Arbeitsentgelte und für die Vergütung von längeren Wegezeiten

§ 7 Abrechnung und Datenträgeraustausch (DTA)

§ 8 Inkrafttreten und Kündigung

§ 9 Salvatorische Klausel

Nach der Präambel haben der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit häuslicher Krankenpflege abzugeben. Die Rahmenempfehlungen traten mit den aus damaliger Sicht prioritären Themen am 10.12.2013 in Kraft und werden sukzessive um weitere Regelungsinhalte ergänzt.

Neben allgemeinen Regelungen enthalten die Rahmenempfehlungen auch Anforderungen an besondere Versorgungsformen. So gelten für die außerklinische ambulante Intensivpflege und die psychiatrische häusliche Krankenpflege besondere Qualifikationsanforderungen an die verantwortliche Pflegefachkraft bzw. die Fachbereichsleitung sowie die übrigen an der Versorgung beteiligten Pflegefachkräfte.

Die von den Rahmenempfehlungspartnern getroffenen Regelungen zum Abrechnungsverfahren der Leistungen sind – sofern sie von den Richtlinien nach § 302 abweichen – gegenüber den Richtlinien nach § 302 vorrangig.

Die Rahmenempfehlungen sind nach § 132a Abs. 1 Satz 7 den Verträgen nach § 132a Abs. 4 zugrunde zu legen.

Der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene haben sich auf weitere Themen verständigt, die nach ihrer Bearbeitung und Konsentierung zu einem späteren Zei...