Sommer, SGB V § 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege / 2.4 Versorgungs- und Vergütungsverträge auf Landesebene bzw. regionaler Ebene (Abs. 4)

Rz. 15

In Abs. 4 hat der Gesetzgeber das Recht, das vor dem 1.7.1997 aufgrund des § 132 a. F. galt, übernommen. Eine besondere, durch Verwaltungsakt auszusprechende Zulassung zur Versorgung sieht das Gesetz bei häuslicher Krankenpflege nicht vor. Soweit die Krankenkassen zur Gewährung der häuslichen Krankenpflege nicht selbst geeignete Personen anstellen (vgl. Abs. 4 Satz 13), sind sie nach Abs. 4 Satz 1 verpflichtet, Verträge mit den Leistungserbringern der häuslichen Krankenpflege zu schließen. Die Vorschrift nennt nach ihrem Wortlaut als Regelungsinhalte eines derartigen Vertrages "die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, die Preise und deren Abrechnung sowie die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung", also Fragen, die nicht erst als Folge einer Zulassung eines Leistungserbringers zur Versorgung mit häuslicher Krankenpflege zu regeln sind. Nach Abs. 1 Satz 7 sind die Inhalte der Rahmenempfehlungen den Verträgen nach Abs. 4 zugrunde zu legen, sodass z. B. die in den Rahmenempfehlungen vereinbarten bundeseinheitlichen Eignungen der Leistungserbringer einschließlich der Anforderungen an die Versorgung in allen Verträgen nach Abs. 4 zu berücksichtigen sind.

Eine Entscheidung nach Bedarfskriterien bleibt dagegen ausgeschlossen. Sie wäre laut dem BSG-Urteil v. 21.11.2002 (B 3 KR 14/02 R) angesichts der Monopolstellung der Krankenkassen mit den Wertentscheidungen nach Art. 12 Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 GG auch nicht zu vereinbaren.

Jeder Leistungserbringer, der die qualitativ-fachlichen, personellen und räumlichen Voraussetzungen erfüllt, hat einen Rechtsanspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages. Der unbestimmte Begriff "geeignete Pflegekräfte" i. S. v. § 37 Abs. 1 Satz 1 – Anforderungsmerkmale enthält das Gesetz dazu nicht – kann deshalb in zulässiger Weise materiell im einzelnen Versorgungsvertrag oder im kollektiven Rahmenvertrag konkretisiert werden. Nach Auffassung des BSG im o. a. Urteil durfte der Gesetzgeber die Konkretisierung des Rechtsbegriffs der Eignung dem Verwaltungsvollzug überlassen, weil bei seiner Anwendung unter dem Blickwinkel der Berufsfreiheit in Abwägung mit dem Schutz der Gesundheit der Versicherten vor Gefahren und dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz die Folgen hinreichend bestimmbar sind. Der Verzicht des Gesetzgebers auf eine nähere Beschreibung der geeigneten Pflegekräfte trage nach § 132 a. F. nur dem Umstand Rechnung, dass je nach dem abzudeckenden Versorgungsbedarf bei der Haushaltshilfe und bei der häuslichen Krankenpflege unterschiedlich qualifizierte Personen eingesetzt werden.

Die aktuell mit Wirkung zum 1.1.2019 geltenden Rahmenempfehlungen regeln inzwischen bundeseinheitlich die Eignung der Leistungserbringer, sodass sie wegen der Rechtsverbindlichkeit in die Verträge nach Abs. 4 zu übernehmen sind.

Die Prüfung dieser Eignungskriterien erfolgt aber nicht im Rahmen eines hoheitlichen Verfahrens, sondern beim Abschluss des Vertrages über die Dienstleistung häusliche Krankenpflege zwischen der Pflegekraft bzw. dem Pflegedienst und den einzelnen Krankenkassen. Als Vertragspartner der Krankenkasse kommen nicht nur öffentliche und private gewerbliche Pflegeeinrichtungen, insbesondere Sozialstationen, in Betracht, sondern auch selbständig tätige Pflegepersonen. Die Krankenkassen haben die Leistungserbringer nach fachlichen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten auszuwählen. Es ist also in Abs. 4 von Vertragspartnern die Rede, die nicht durch Verwaltungsakt zur Versorgung zugelassen, sondern im Wege des Vertragsabschlusses nach ihrer Geeignetheit ausgewählt werden. Der Gesetzgeber hat demnach eine Entscheidung auf gleichberechtigter Ebene gewollt, d. h., durch einen mit Wirkung zum 1.1.2002 öffentlich-koordinationsrechtlichen Vertrag (so auch BSG, Urteil v. 21.11.2002, a. a. O.).

Bei der häuslichen Krankenpflege sind also die Leistungserbringer allein durch Versorgungsverträge mit den Krankenkassen verbunden, ohne dass eine förmliche Zulassung durch Verwaltungsakt vorausgehen muss oder der Vertragsschluss selbst als "Zulassung" wirkt. Mit seiner Unterschrift unter den Einzelvertrag oder mit seiner Beitrittserklärung zum Rahmenvertrag ist der Leistungserbringer berechtigt und gleichzeitig verpflichtet, häusliche Krankenpflege bei Versicherten der vertragschließenden oder dem Rahmenvertrag beigetretenen Krankenkassen durchzuführen.

Weil die vollständigen Rahmenempfehlungen der Bundesebene noch ausstehen, sind in den Ländern die noch bestehenden Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den verschiedenen Berufsverbänden der privaten Krankenpflege bzw. den Wohlfahrtsverbänden weiterentwickelt worden. Dies war notwendig, um die Versorgung der Patienten mit häuslicher Krankenpflege sicherzustellen. Ohne den Versorgungsvertrag können nämlich die Leistungen der häuslichen Krankenpflege zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung weder erbracht noch abgerechnet werden.

Zu den Leistungserbringern der häuslichen Krankenpflege zählen neben selbständigen g...