Sommer, SGB V § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Beh ... / 1 Allgemeines

Rz. 2

Während sich das Dritte Kapitel zu den speziellen Anspruchsvoraussetzungen für die im Leistungskatalog aufgeführten Leistungen verhält, hat der Gesetzgeber innerhalb der Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern im Vierten Kapitel in § 135 für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung ein Prüfungsverfahren zur Sicherung der generellen materiellen Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl. § 12) und des Qualitätsgebots (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3) geregelt (vgl. Hauck, NZS 2007 S. 461, 462). Damit soll gewährleistet werden, dass neue medizinische Verfahren nicht ohne Prüfung ihres diagnostischen bzw. therapeutischen Nutzens und etwaiger gesundheitlicher Risiken in der vertragsärztlichen Versorgung angewandt werden. Dies dient dem Schutz des Versicherten vor unerprobten Methoden ebenso wie dem Schutz der Versichertengemeinschaft vor unwirtschaftlicher Behandlung (BSGE 81 S. 54, 58 f.). Der therapeutische Nutzen der Leistung sowie ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse müssen danach positiv festgestellt werden (BSG, NJW 2007 S. 1385). Ob eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode diesen Standards entspricht, soll nicht in jedem Einzelfall geprüft werden, sondern vom G-BA als sachkundigem Gremium für die gesamte vertrags(zahn)ärztliche Versorgung einheitlich befunden werden (zur demokratischen Legitimation des G-BA vgl. Rz. 11). Erst wenn der G-BA eine entsprechende Empfehlung einschließlich der ggf. erforderlichen Vorgaben zu Anforderungen an die notwendige Qualifikation der Ärzte, zu den apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung (§ 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 abgegeben (vgl. Anlage I der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung, abrufbar unter www.g-ba.de) und der Bewertungsausschuss die Methode zum Gegenstand des EBM bzw. Bema-Z gemacht hat (vgl. z.B. BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13 R, juris Rz. 19 m. w. N.), kann die Untersuchungs- und Behandlungsmethode ambulant erbracht werden (zu den Ausnahmen der grundrechtsorientierten Auslegung, des Systemversagens und der Seltenheitsfälle vgl. Rz. 10 ff.).

Stellt der G-BA nach Überprüfung gemäß § 135 fest, dass die Voraussetzungen für eine entsprechende Empfehlung nicht gegeben sind, wird die ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethode aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen (Anlage II der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung, a. a. O.). Davon unberührt bleibt aber eine Leistungserbringung im Einzelfall bei Vorliegen der im sog. „Nikolaus-Beschluss“ des Bundesverfassungsgerichts (1 BvR 347/98, vgl. Rz. 11 ff.) aufgeführten Voraussetzungen. In Anlage III der Richtlinie sind die Methoden aufgeführt, bei denen das Verfahren ausgesetzt wurde (zu den Ausnahmen der grundrechtsorientierten Auslegung, des Systemversagens und der Seltenheitsfälle vgl. Rz. 12 ff.).

Nach denselben Maßstäben kann der G-BA auch Leistungen überprüfen, die bereits Gegenstand der vertrags-(zahn-)ärztlichen Versorgung sind (Abs. 1 Satz 2), mit der Folge, dass eine negative Methodenbewertung zum Ausschluss von der vertrags(zahn)ärztlichen Behandlung führt.

Rz. 3

Abs. 2 ermächtigt die Partner der Bundesmantelverträge, Qualifikationserfordernisse für bestimmte Leistungen, deren Erbringung weitergehender Anforderungen an Fachkunde, Praxisausstattung oder Strukturqualität bedürfen, zu vereinbaren.

Damit regelt diese der Sicherung der Strukturqualität sowie – seit dem Inkrafttreten des GKV-VStG – auch der Prozess-und Ergebnisqualität (vgl. Vorbem. zu §§ 135–139c, Rz. 5) dienende Vorschrift ungeachtet ihres Standorts im Vierten Kapitel über die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern nicht nur die Modalitäten der Leistungserbringung, sondern legt für ihren Anwendungsbereich gleichzeitig den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen verbindlich fest (vgl. BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 11/13 R, juris; BSGE 81 S. 54, 59 ff.; BSGE 86 S. 54, 56).