Sommer, SGB V § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt. Die Überprüfung bereits erbrachter Leistungen (Abs. 1 Satz 2) sieht die Regelung seit dem 1.7.1997 durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz – 2. GKV-NOG) v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) vor. Mit Inkrafttreten des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) zum 1.1.2000 beschränkt sich der Anwendungsbereich der Vorschrift auf Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Die Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung war danach in den §§ 136 a und 136b gesondert geregelt.

Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) wurden Abs. 1 und 2 mit Wirkung zum 1.1.2004 geändert. Neben der Übertragung der Zuständigkeit der Bundesausschüsse auf den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) wurde in Abs. 2 Satz 4 der Entscheidungsspielraum der Partner der Bundesmantelverträge erweitert.

Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) sieht mit Wirkung zum 1.7.2008 neben redaktionellen Änderungen (Spitzenverband Bund der Krankenkassen anstelle der Spitzenverbände der Krankenkassen) und der Ersetzung der Vorschriften zur Qualitätssicherung in §§ 136 a und 136b durch die sektorenübergreifende Regelung in § 137 (zum 1.7.2008) mit Wirkung zum 1.4.2007 erstmalig ein Antragsrecht der Unparteiischen in Abs. 1 Satz 1 sowie in Abs. 1 Satz 4 und 5 Möglichkeiten der Beschleunigung des Verfahrens zur Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vor.

Durch das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 1983) wurde den Partnern der Bundesmantelverträge seit dem 1.1.2012 die Möglichkeit eingeräumt, Vorgaben nicht nur zur Strukturqualität, sondern auch zur Versorgungsqualität zu machen (Abs. 2 Satz 1). In diesem Absatz angefügt wurden zudem die Sätze 5 bis 8.

Ab dem 23.7.2015 gelten Fristvorgaben für das Methodenbewertungsverfahren. Diese wurde durch Art. 1 Nr. 62 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) eingeführt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Während sich das Dritte Kapitel zu den speziellen Anspruchsvoraussetzungen für die im Leistungskatalog aufgeführten Leistungen verhält, hat der Gesetzgeber innerhalb der Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern im Vierten Kapitel in § 135 für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung ein Prüfungsverfahren zur Sicherung der generellen materiellen Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl. § 12) und des Qualitätsgebots (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3) geregelt (vgl. Hauck, NZS 2007 S. 461, 462). Damit soll gewährleistet werden, dass neue medizinische Verfahren nicht ohne Prüfung ihres diagnostischen bzw. therapeutischen Nutzens und etwaiger gesundheitlicher Risiken in der vertragsärztlichen Versorgung angewandt werden. Dies dient dem Schutz des Versicherten vor unerprobten Methoden ebenso wie dem Schutz der Versichertengemeinschaft vor unwirtschaftlicher Behandlung (BSGE 81 S. 54, 58 f.). Der therapeutische Nutzen der Leistung sowie ihre medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse müssen danach positiv festgestellt werden (BSG, NJW 2007 S. 1385). Ob eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode diesen Standards entspricht, soll nicht in jedem Einzelfall geprüft werden, sondern vom G-BA als sachkundigem Gremium für die gesamte vertrags(zahn)ärztliche Versorgung einheitlich befunden werden (zur demokratischen Legitimation des G-BA vgl. Rz. 11). Erst wenn der G-BA eine entsprechende Empfehlung einschließlich der ggf. erforderlichen Vorgaben zu Anforderungen an die notwendige Qualifikation der Ärzte, zu den apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung (§ 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2) in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 abgegeben (vgl. Anlage I der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung, abrufbar unter www.g-ba.de) und der Bewertungsausschuss die Methode zum Gegenstand des EBM bzw. Bema-Z gemacht hat (vgl. z.B. BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13 R, juris Rz. 19 m. w. N.), kann die Untersuchungs- und Behandlungsmethode ambulant erbracht werden (zu den Ausnahmen der grundrechtsorientierten Auslegung, des Systemversagens und der Seltenheitsfälle vgl. Rz. 10 ff.).

Stellt der G-BA nach Überprüfung gemäß § 135 fest, dass die Voraussetzungen für eine entsprechende Empfehlung nicht gegeben sind, wir...