Sommer, SGB V § 137g Zulassung strukturierter Behandlung ... / 2.2 Zulassungsbedingungen

Rz. 4

Die Zulassung hängt davon ab, dass sowohl die Behandlungsprogramme als auch die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge mit Leistungserbringern, aber auch mit Dritten, denen die Krankenkasse die Durchführung ihrer Aufgaben übertragen hat, die Anforderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und der RSAV insgesamt erfüllen. Diese Prüfung des BVA im Rahmen des Zulassungsverfahrens gewährleistet, dass sowohl die Programme als auch die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge nach einheitlichen Maßstäben geprüft werden. In der Praxis hat sich herausgestellt, dass das BVA seine Prüfung streng nach der RSAV ausrichtet und künftig an den noch in Arbeit befindlichen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und der RSAV ausrichten wird. Anders würde das BVA seiner Aufgabe als staatliche Durchführungsbehörde auch nicht gerecht. "Insgesamt erfüllt" schließt aus, dass das BVA eine teilweise Zulassung erteilt, wie das BSG in seinem Urteil v. 21.6.2011 (B 1 KR 21/10 R, BSGE 108 S. 251) ausgeführt hat. Aus dem Wortlaut des Abs. 1 Satz 1, der Entstehungsgeschichte und dem Regelungszweck der Vorschrift ergibt sich nach Auffassung des BSG, dass die Zulassung nur erteilt werden kann, wenn die Anforderungen an das Behandlungsprogramm und die zu seiner Durchführung geschlossenen Verträge vollständig erfüllt sind. Die Zulassung unter diesen Voraussetzungen stellt nämlich sicher, dass die für den RSA gebildeten Versichertengruppen klar und einfach zu ermitteln sind. Komplizierte Auslegungen der geschlossenen Verträge, wann und unter welchen Voraussetzungen Vertragsteile noch oder nicht mehr den Anforderungen in der RSAV entsprechen, lassen sich hiermit nicht vereinbaren.

Rz. 5

Die grundsätzliche Befristung der Zulassung (§ 28 Abs. 5 RSAV) war bei der Einführung von DMP vor dem Hintergrund erfolgt, dass sich die Medizin auch bei der Behandlung chronisch Kranker ständig weiterentwickelt und die regelmäßige Evaluation Erkenntnisse bringen wird, die die Ziele bei der Umsetzung des Programms entweder bestätigen oder eine qualitative Anpassung des strukturierten Behandlungsprogramms der RSAV bzw. im Einzelfall erfordern. Inzwischen haben sich die strukturierten Behandlungsprogramme etabliert. Nachdem bis 2012 rd. 10.600 Behandlungsprogramme zu den chronischen Krankheiten Asthma bronchiale, Brustkrebs, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Diabetes mellitus Typ 1, Diabetes mellitus Typ 2 und koronare Herzkrankheit vom BVA zugelassen worden sind, an denen knapp 6 Mio. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung teilnehmen, ist mit Wirkung zum 1.1.2012 aufgrund der Streichung des bisherigen Abs. 1 Satz 3 auf die Befristung verzichtet worden. Mit der Streichung ist die Durchführung der strukturierten Behandlungsprogramme vereinfacht und sind die Krankenkassen und das BVA von einem erheblichen Verwaltungsaufwand entlastet worden. Mit der unbefristeten Zulassung sind Wiederzulassungen und der damit verbundenen Aufwand nicht mehr erforderlich.

Nach Abs. 1 Satz 3 kann die Zulassung wie bisher mit Auflagen und Bedingungen versehen werden. Diese Steuerungswirkung bezieht sich immer auf die Zukunft, nicht auf die Vergangenheit, wie das BSG im o. g. Urteil entschieden hat. Damit kann jetzt der Tatsache Rechnung getragen werden, dass viele der bisher zugelassenen DMP befristet geschlossen sind. Die unbefristete Zulassung kann dann z. B. unter der Auflage erfolgen, dass rechtzeitig vor Ablauf der vorgesehenen Vertragslaufzeiten Anschlussverträge geschlossen und dem BVA vorgelegt werden.