Sommer, SGB V § 140d Bereinigung / 2.2 Bereinigung

Rz. 10

Die Ausführungen zur Bereinigung erstrecken sich auf die vertragsärztliche Gesamtvergütung, die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung und auf die Ausgabenvolumina für Arznei- und Verbandmittel sowie für Heilmittel. Während die Vorschrift für die Ausgabenvolumina durch das GMG inhaltlich unverändert geblieben ist (vgl. Abs. 3, früher § 140f Abs. 2), ist die Bereinigung der Gesamtvergütungen konkretisiert worden.

Danach setzt eine Bereinigung der Gesamtvergütungen in den Jahren 2004 bis 2008 voraus, dass die eingesetzten Mittel zur Förderung der integrierten Versorgung die einbehaltenen Mittel nach Abs. 1 übersteigen, also mehr Geld ausgegeben wird als die insgesamt maximal 1 % der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und der Krankenhausrechnungen für vollstationäre und teilstationäre Versorgung. Bis zur maximalen Abzugsgrenze ist demnach eine Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung weder notwendig noch zulässig. Ab 2009 beschränkt sich die Bereinigung auf den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur verbundenen und zu vereinbarenden Behandlungsbedarf im Rahmen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen nach § 87a Abs. 3.

Rz. 11

Bereinigen heißt, dass von der vertragsärztlichen und -zahnärztlichen Gesamtvergütung die Vergütungsteile abgezogen werden, welche die Kosten der ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen für die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten betreffen. Wird bei der Bereinigung zu viel Geld aus der sektoralen Regelversorgung genommen, gerät diese Versorgungsform in Schwierigkeiten, wird zu wenig Geld finanziell bereinigt, leidet die integrierte Versorgung Not. Deshalb bleibt es wichtig, die Bereinigung sachgerecht und auch angemessen durchzuführen. Die Bereinigung erfolgt dabei nicht auf den einzelnen Versicherten bezogen, sondern jeweils auf die Gruppe der Versicherten, die sich für die integrierte Versorgung entschieden hat. Allerdings bezieht die Bereinigung auch die Risikostruktur und die Morbiditätsstruktur dieser Versicherten sowie den in § 140a genannten Versorgungsauftrag der integrierten Versorgung ein. Ab 2009 gelten zur Morbiditätsstruktur die diagnosebezogenen Risikoklassen, welche der Bewertungsausschuss (§ 87) gemäß § 87a Abs. 4 Satz 2 bildet.

Rz. 12

Die Bereinigung der Gesamtvergütungen ist auch schiedsamtsfähig, falls sich der zuständige Landesverband der Krankenkassen und der Verband der Ersatzkassen mit der KV/KZV über die Art und die Höhe der Bereinigung nicht einigen können. Die Bereinigung gehört zu den Pflichtaufgaben der Gesamtvertragspartner, muss also zwingend durchgeführt werden. Die Krankenkasse, die zwar den Integrationsvertrag schließt, wirkt an der Bereinigung nicht direkt mit, sondern nur über ihren Landesverband, mit dem sie sich aber intern abstimmen wird. Allerdings kann neben dem Verband auch die Krankenkasse das Schiedsamt anrufen, wenn eine einvernehmliche Bereinigung nicht möglich sein sollte. Sollten aber die finanziellen Mittel zur Anschubfinanzierung schon vor 2008 nicht mehr zur Aufgabenerfüllung ausreichen, hat die Bereinigung auch früher stattzufinden. Die Bereinigung erfordert Zahlen und Daten, die bisher nicht oder nur in begrenztem Umfang zur Verfügung stehen. Auch von daher empfiehlt sich, mit den Finanzmitteln der Anschubfinanzierung möglichst lange auszukommen und keine kurzfristige Bereinigung der vertrags(zahn)ärztlichen Gesamtvergütungen anzustreben. Im Jahr 2009 und danach werden aber die Daten und Zahlen verfügbar sein, was eine angemessene Bereinigung wesentlich leichter machen würde.

Rz. 13

Analog zum Honorarbereich sind nach Abs. 2 die Ausgabenvolumina für Arznei-/Verbandmittel und für Heilmittel rechnerisch zu bereinigen. Zuständig dafür sind die Partner der Arzneimittelvereinbarung nach § 84 Abs. 1, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen sowie die Kassenärztliche Vereinigung. Die Bereinigung erfolgt insoweit, als die integrierte Versorgung die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln einschließt und ggf. ergänzende Morbiditätskriterien zu berücksichtigen sind. Hintergrund ist, dass sich die Vertragsärzte in der integrierten Versorgung bezüglich einer qualitativ guten und wirtschaftlichen Verordnungsweise und einem günstigen Bezug der Arznei- und Heilmittel von den anderen Vertragsärzten abheben können. Dem kommt auch entgegen, dass mit Zustimmung aller Vertragspartner pharmazeutische Unternehmer und Hersteller von Medizinprodukten direkte Vertragspartner der Integrationsverträge werden können. Die von den teilnehmenden Leistungserbringern veranlassten Ausgaben für Arznei- und Heilmittel sind deshalb getrennt von den globalen Arznei- und Heilmittelverordnungsvolumina zu betrachten, wozu gehört, dass z. B. die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte an den von ihnen erzielten Einsparungen partizipieren können. Auch bei der Bereinigung der Ausgabenvolumina für Arznei-/Verbandmittel und für Heilmittel sind die Zahl, die Risikostruktur und ergänzende Morbiditätsstrukturen ...