Sommer, SGB V § 24g Häusliche Pflege / 2.4 Verfahren zur Erlangung einer Pflegekraft (Naturalleistungs-/Kostenerstattungsanspruch)

Rz. 9

Wie bereits unter Rz. 4 erwähnt, hat die Krankenkasse die Leistung "häusliche Pflege" grundsätzlich als Naturalleistung – also in Natur – zur Verfügung zu stellen (vgl. § 11 SGB I sowie § 2 Abs. 2 und § 24g Satz 2 i. V. m. § 37 Abs. 4 SGB V). Hierzu kann die Krankenkasse entsprechende Verträge mit Leistungserbringern abschließen, die geeignete Mitarbeiter in den Haushalt entsenden ("professionelle" Pflegekraft; vgl. Rz. 10). Nur dann, wenn die Krankenkasse rechtzeitig keine qualitativ geeignete Pflegekraft stellt, wandelt sich der Leistungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 in einen Kostenerstattungsanspruch um; das bedeutet, dass sich die anspruchsberechtigte Versicherte dann zulasten der Krankenkasse selbst eine geeignete Pflegekraft organisieren kann (Rz. 11).

2.4.1 Professionelle Pflegekraft

Rz. 10

Da es sich bei der häuslichen Pflege um einen Naturalleistungsanspruch handelt, hat die Krankenkasse der Versicherten die häusliche Pflege "in Natur" (Sach- oder Dienstleistung) zur Verfügung zu stellen. Dieses ergibt sich aus dem Sachleistungsprinzip nach § 2 Abs. 2. Außerdem verweist § 24g Satz 2 auf § 37 Abs. 4, der ebenfalls davon ausgeht, dass i. d. R. eine geeignete Pflegekraft gestellt wird. Die Krankenkassen haben analog § 132a die Möglichkeit, mit entsprechenden professionellen Pflegediensten Verträge über die Erbringung der Leistung zu schließen.

An die Ausbildung der Pflegekräfte werden keine besonderen Ansprüche gestellt; von der Pflegekraft sind nicht die Tätigkeiten zu verrichten, die normalerweise von einer ausgebildeten Krankenschwester ausgeübt werden; vielmehr reicht i. d. R. eine Befähigung zu den Verrichtungen, die von der Familiengemeinschaft bei Erkrankung eines Angehörigen erledigt werden.

Die Auswahl des Leistungserbringers ist Sache der Versicherten und nicht die ihrer Krankenkasse (LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 28.6.2017, L 1 KR 146/17 B ER). Die Krankenkasse kann also der Versicherten nicht einen bestimmten Leistungsanbieter vorschreiben, der von ihr zu akzeptieren ist.

2.4.2 Selbst beschaffte Pflegekraft

Rz. 11

Nur dann, wenn die Krankenkasse keine Ersatzkraft stellt, wandelt sich der Anspruch auf die Naturalleistung in einen Kostenerstattungsanspruch um (Abschnitt 6.5 des Gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 3.12.2020 zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, Fundstelle Rz. 15). Die Kostenerstattung setzt jedoch voraus, dass die Versicherte zunächst bei der Krankenkasse anfragt, ob diese eine Vertragspflegekraft als Naturalleistung zur Verfügung stellt. Nur dann, wenn dies nicht der Fall ist, kann sich dieser Naturalleistungsanspruch in einen Kostenerstattungsanspruch umwandeln (vgl. § 24g Satz 2 i. V. m. § 37 Abs. 4).

Von diesem Grundsatz gibt es eine Ausnahme – nämlich die Übernahme der Kosten für die häusliche Pflege im Rahmen der Kostenerstattung für Zeiten vor Einreichen der Notwendigkeitsbescheinigung; in diesen Fällen hat die Versicherte zu begründen, wieso sie die häusliche Pflegekraft vor Einreichen der Verordnung bei der Krankenkasse in Anspruch genommen hat (z. B. bei Beginn der häuslichen Krankenpflege am Wochenende). Ein Erstattungsanspruch ergibt sich in diesen Fällen aufgrund § 13 Abs. 3 Satz 1. Danach sind Kosten für notwendige, selbstbeschaffte Leistungen in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch der Versicherten Kosten entstanden sind.

Rz. 12

Stellt die Krankenkasse keine professionelle Pflegekraft oder wünscht sich die Versicherte, von der Stellung einer für die Frau i. d. R. fremden (Vertrags-)Pflegekraft abzusehen (= Wunschrecht nach § 33 SGB I), hat die Krankenkasse auf Antrag der Versicherten die angemessenen Kosten

a) für ein von der Versicherten frei gewähltes Pflegeunternehmen – und zwar auch dann, wenn dieses kein Vertragspartner der Krankenkassen ist – oder

b) für eine von der Versicherten selbst beschaffte Pflegekraft

zu erstatten.

Welche Kosten angemessen sind, richtet sich nach den Verhältnissen des Einzelfalles (Kenntnisse und Fertigkeiten der Pflegekraft, Qualität der zu erbringenden Leistungen usw.).

Wird die Grundpflege durch eine private, außerhalb des Familienhaushaltes wohnende Vertrauensperson – z. B. durch die nicht im Haushalt lebende Großmutter – erbracht, sind die nachgewiesenen Fahr- bzw. Aufwandskosten und eine angemessene Arbeitsvergütung zu erstatten. Nach Auffassung des Autors ist bei der Pflege durch diese Privatpersonen in den Jahren 2021 und 2022 höchstens eine Arbeitsvergütung i. H. v. 10,25 EUR je Stunde anzusetzen (analog der Vergütung bei der Haushaltshilfe für nicht eng verwandte Privatpersonen; vgl. Komm. zu § 24h bzw. § 38).

Die Erstattung ist ferner auf die Kosten beschränkt, die der Krankenkasse bei der Inanspruchnahme einer Naturalleistung – also bei der Inanspruchnahme einer Vertragspflegekraft – entstanden wären (vgl. hierzu auch Abschnitt 6.5 des Gemeinsamen Rundschreibens, a.a.O). Wird ein externer professi...