Sommer, SGB V § 297 Weitere Regelungen zur Datenübermittlung für Wirtschaftlichkeitsprüfungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 297 ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Die Vorschrift trug zunächst die Überschrift "Stichprobenprüfung". Die RVO enthielt keine Vorgängervorschrift. Mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung im Gesundheitswesen (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) wurden mit Wirkung zum 1.1.1993 die Abs. 1 und 3 redaktionell geändert, die Überschrift sowie Abs. 2 Nr. 4 neu gefasst und in den Abs. 2 und 3 jeweils der letzte Satz angefügt. Die Vorschrift folgte den Änderungen im Vertragsarztrecht. Die Überschrift lautete "Zufälligkeitsprüfungen". In Abs. 4 wurde durch das Zweite Gesetz zur Änderung des Sozialgesetzbuchs (2. SGBÄndG) v. 13.6.1994 (BGBl. I S. 1994) mit Wirkung zum 1.7.1994 das Wort "versichertenbeziehbar" durch das Wort "versichertenbezogen" ersetzt.

Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat der Gesetzgeber mit Wirkung zum 1.1.2004 die Norm weitgehend geändert: Die Bestimmung der in die Prüfung einzubeziehenden Ärzte erfolgt nunmehr nach den Vorgaben der Vertragspartner gemäß § 106 Abs. 3. Abs. 1 stellt eine entsprechende Folgeänderung dar. Aufgrund der Einrichtung der Geschäftsstellen (§ 106 Abs. 4a) wurde der Datenaustausch zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen nach den Abs. 2 und 3 obsolet. In Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 wurden die erforderlichen Daten für die Prüfung um die Überweisungen ergänzt, da nach § 106 Abs. 2 Satz 3 auch Überweisungen in die Prüfung einbezogen werden. Außerdem wurde der Katalog der von den Krankenkassen zu übermittelnden Daten (Abs. 3) erheblich erweitert. Schließlich wurde in Abs. 2 und 3 angeordnet, dass die Daten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträger zu übermitteln sind.

Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) hat mit Wirkung zum 1.1.2008 in den Abs. 1 bis 3 die Wörter "Geschäftsstelle" durch die Wörter "Prüfungsstelle" ersetzt. Der Gesetzgeber hat hierdurch der Zusammenlegung von Geschäftsstelle und Prüfungsausschuss Rechnung getragen.

Rz. 2

Durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) wurde die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.2017 – einschließlich einer neuen Überschrift – geändert. Die Überschrift lautet seitdem "Weitere Regelungen zur Datenübermittlung für Wirtschaftlichkeitsprüfungen". Es handelt sich um Folgeänderungen zur Neuregelung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

Rz. 3

Das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) hat mit Wirkung zum 11.5.2019 die Abs. 1 und 3, Abs. 2 Satz 2 sowie Abs. 4 Satz 4 aufgehoben. Es handelt sich um Folgeänderungen der Streichung der Zufälligkeitsprüfungen von Amts wegen.

1 Allgemeines

Rz. 4

Die Norm sichert neben § 296 die für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen erforderliche Datenübermittlung von den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen zu den Prüfungsstellen datenschutzrechtlich ab und dient der Bereitstellung versichertenbezogener Daten.

2 Rechtspraxis

2.1 Datenübermittlung durch Kassen(zahn)ärztliche Vereinigungen (Abs. 1)

Rz. 5

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (gemeint sind auch die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen) übermitteln den Prüfungsstellen für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 106c) aus den Abrechnungsunterlagen der in die Prüfung einbezogenen Vertragsärzte folgende Daten:

• Arztnummer,
• Kassennummer,
• Krankenversichertennummer,
• abgerechnete Gebührenpositionen je Behandlungsfall einschließlich des Tages der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit der nach der aktuellen ICD verschlüsselten Diagnose, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden, bei Überweisungen mit dem Auftrag des überweisenden Arztes.

Die Daten werden quartalsweise im Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt.

2.2 Datenübermittlung durch Krankenkassen (Abs. 2)

Rz. 6

Die Krankenkassen übermitteln den Prüfungsstellen für die Prüfung nach § 106b Abs. 1 Satz 1 im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern Daten über die verordneten Leistungen der in die Prüfung einbezogenen Vertragsärzte (Satz 1). Dabei ist jeweils die Arztnummer, die Kassennummer sowie die Krankenversichertennummer anzugeben. Daten über verordnete Arzneimittel haben zusätzlich das nach Maßgabe des § 300 Abs. 3 Satz 1 zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände e. V. vereinbarte Kennzeichen zu enthalten (Satz 2). Im Falle von Krankenhauseinweisung sind nach Abs. 3 Satz 3 zusätzlich die gemäß § 301 vom Krankenhaus übermittelten Angaben über den Tag und den Grund der Aufnahme, Einweisungs- und Aufnahmediagnose, die Art der durchg...