Sommer, SGB V § 37b Spezialisierte ambulante Palliativve ... / 2.1 Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (Abs. 1)

Rz. 4

Abs. 1 eröffnet für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verbesserung der ambulanten Versorgung einen eigenständigen Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV). Voraussetzungen für den Anspruch sind

• das Vorliegen einer unheilbaren Krankheit,
• ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung,
• eine begrenzte Lebenserwartung und
• die Notwendigkeit einer besonders aufwändigen Versorgung.

Rz. 5

Die Anforderungen an die Erkrankung sind in § 3 des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Erstfassung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV-RL) enthalten. Danach ist eine Erkrankung nicht heilbar, wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Behandlungsmaßnahmen nicht zur Beseitigung dieser Erkrankung führen können. Die Erkrankung ist fortschreitend, wenn ihr Verlauf trotz medizinischer Maßnahmen nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht nachhaltig aufgehalten werden kann. Sie ist ferner weit fortgeschritten, wenn die Verbesserung von Symptomatik und Lebensqualität sowie psychosoziale Betreuung im Vordergrund der Versorgung stehen und nach begründeter Einschätzung der verordnenden Ärzte die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist.

Nach § 4 der Richtlinie (SAPV-RL) besteht Bedarf nach einer besonders aufwändigen Versorgung, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden, um die Ziele nach § 1 Abs. 1 zu erreichen. Als Grund hierfür ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens anzusehen, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und/oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Maße abgestimmtes Konzept voraussetzt. Nach § 4 Satz 3 ist ein Symptomgeschehen i. d. R. komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist:

• ausgeprägte Schmerzsymptomatik,
• ausgeprägte neurologische/psychiatrische/psychische Symptomatik,
• ausgeprägte respiratorische/kardiale Symptomatik,
• ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik,
• ausgeprägte ulzerierende/exulzerierende Wunden oder Tumore,
• ausgeprägte urogenitale Symptomatik.

Rz. 6

Nach Abs. 1 Satz 2 muss die Leistung von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt verordnet werden. Nicht nur Ärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, dürfen die Leistung verordnen, sondern auch entsprechend qualifizierte Krankenhausärzte. Dies ermöglicht die Erbringung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung unmittelbar ohne zeitlichen Verzug im Anschluss an die Krankenhausbehandlung. Das Genehmigungsverfahren der Krankenkassen wird dem Rechnung zu tragen haben.