Sommer, SGB V § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabili ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Ambulante Rehabilitation (Abs. 1)

Rz. 7

§ 26 SGB IX beschreibt die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (vgl. dort).

Dementsprechend beschreibt § 4 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie – Reha-RL) v. 16.3.2004 (zuletzt geändert am 22.1.2009, BAnz 2009 S. 2131) medizinische Rehabilitation als einen ganzheitlichen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus die wechselseitigen Beziehungen zwischen den Gesundheitsproblemen einer Versicherten oder eines Versicherten berücksichtigt, um im Einzelfall den bestmöglichen Rehabilitationserfolg i. S. der Teilhabe an Familie, Arbeit, Gesellschaft und Beruf zu erreichen. Die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation stützen sich inhaltlich auf die rehabilitationswissenschaftlichen Erkenntnisse und Definitionen von Zielen, Inhalten, Methoden und Verfahren der ambulanten und stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach den Prinzipien Finalität, Komplexität, Interdisziplinarität und Individualität anhand der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verabschiedeten internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Die als Sachleistung zu erbringenden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation setzen gemäß § 19 Satz 1 SGB IV einen Antrag voraus und werden von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkasse verordnet (§ 2 Abs. 5 Reha-RL i. V. m. § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 und 7 SGB V).

Rz. 8

Durch das GKV-GRG 2000 sind medizinische Vorsorgeleistungen und Leistungen der medizinischen Rehabilitation voneinander abgegrenzt und präzisiert worden. Medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation sind eigenständige Leistungen und nicht ein Unterfall der in § 11 Abs. 1 genannten Leistungsarten wie Krankenbehandlung. Die bisher in § 40 Abs. 1 geregelte ambulante Rehabilitationskur zählt künftig zu den medizinisch hochwertigen ambulanten Vorsorgeleistungen, weil sie die Verhütung der Verschlimmerung von Krankheiten zum Ziel hat.

Rz. 9

Sie fallen damit unter § 23. Diese Leistungen erbringen die Krankenkassen künftig als medizinische Vorsorgeleistungen für ihre Versicherten. Die Neuregelung des § 40 Abs. 1 stellt dies i. V. m. § 135a klar. Leistungen der ambulanten Rehabilitation entsprechen künftig demselben ganzheitlichen Ansatz wie stationäre Rehabilitationsleistungen.

Die Einzelheiten der Abgrenzung von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen werden in den Rahmenempfehlungen nach § 111a geregelt, die die Spitzenverbände der Krankenkassen mit 26 bundesweiten Organisationen von Leistungserbringern am 12.5.1999 abgeschlossen haben (vgl. die Veröffentlichung auf der Homepage des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e. V. [MDS] unter http://www.mds-ev.de). Allerdings stellen diese Rahmenempfehlungen für ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen nur Verwaltungsbinnenrecht dar, sie besitzen als solche keine rechtlich verbindliche Außenwirkung und sind in sozialgerichtlichen Verfahren auf ihre Rechtmäßigkeit voll überprüfbar (BSG, Urteil v. 1.9.2005, B 3 KR 3/04 R).

Rz. 10

Für diese ambulante Rehabilitation schafft nunmehr § 40 Abs. 1 eine Rechtsgrundlage. Die Einzelheiten werden in den Verträgen nach § 125 geregelt. Die bisherige ambulante Rehabilitationskur wird den ambulanten medizinischen Vorsorgeleistungen zugeordnet.

Rz. 11

Ambulante Rehabilitationsleistungen kommen in Betracht, wenn eine ambulante Krankenbehandlung einschließlich der Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln nicht ausreichend ist, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen. Nach der Neufassung des § 11 Abs. 2 durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 definiert diese Vorschrift den Anspruch der Versicherten auf medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, die notwendig sind, um einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Ambulante Rehabilitationsleistungen greifen erst an zweiter Stelle ein, wenn eine ambulante Krankenbehandlung zur Erreichung der genannten Ziele nicht ausreicht. Auch die ambulante Rehabilitationsleistung ist eine Komplexmaßnahme, bei der auf der Grundlage eines ärztlichen Behandlungskonzepts interdisziplinär die unterschiedlichen Therapieformen der gesetzlichen Krankenversicherung zur Erreichung des Rehabilitationsziels zusammenwirken (vgl. auch § 107 Abs. 2 Nr. 2). Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP) stellt eine Leistung der ambulanten Rehabilitation i. S. v. § 40 Abs. 1 dar (LSG Hessen, Urteil v. 27.1.2011, L 8 KR 201/09, im Anschluss an BSG, Urteil v. 17.2.2010, B 1 KR 23/09 R, sowie BSG, Urteil v. 1.9.2005, B 3 KR 3/04 R).

Vorausgesetzt für Leistungen der medizinischen Rehabilitation werden Rehabilitationsbedürftigkeit und Rehabilitationsfähigkeit. Rehabilitationsbedürftigkeit besteht nach § 8 Reha-RL, wenn...