Sommer, SGB V § 60 Fahrkosten / 2.2 Privilegierte Sachverhalte (Abs. 2)

Rz. 16

Die Krankenkassen übernehmen in den in § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 4 abschließend geregelten Fallgruppen die Fahrkosten, soweit diese den in § 61 Satz 1 geregelten Eigenanteil der Versicherten übersteigen. Die Zuzahlung ist direkt an das Beförderungsunternehmen zu zahlen (Ausnahme: Satz 2). Dessen Vergütungsanspruch richtet sich gegen den Versicherten.

2.2.1 Stationäre Behandlung (Satz 1 Nr. 1)

Rz. 17

Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten bei Leistungen, die stationär erbracht werden. Das sind Leistungen, die mit Unterkunft und Verpflegung verbunden sind. Die Vorschrift erfasst vor allem vollstationäre Behandlungen in einem Krankenhaus (§ 39 Abs. 1), in einer Vorsorgeeinrichtung (§§ 23 Abs. 4, 24 Abs. 1) oder zur Entbindung in einem Krankenhaus oder einer Entbindungseinrichtung (§ 24f). Außerdem werden Fahrkosten im Zusammenhang mit teilstationären Hauptleistungen übernommen. Für stationär erbrachte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§§ 40 Abs. 2, 41 Abs. 1, 42) gilt die Sonderregelung des Abs. 5.

Die Beteiligung der Krankenkasse gilt unabhängig von dem im Einzelfall erforderlichen Transportmittel. Dabei gelten Hin- und Rückfahrt als getrennte Fahrten, für die jeweils die Zuzahlung nach § 61 Satz 1 zu entrichten ist. Da die Leistungen bei stationärer Behandlung auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten umfassen (vgl. § 11 Abs. 3), sind deren Fahrkosten ebenfalls zu übernehmen (BSG, Urteil v. 26.3.1980, 3 RK 32/79). Zur Überschreitung der Belastungsgrenze vgl. § 62.

Anstelle der aus medizinischen Gründen erforderlichen Mitaufnahme der Begleitperson bei einer stationären Behandlung können auch die anfallenden Kosten täglicher Besuchsfahrten zur stationären Einrichtung übernommen werden, wenn ausnahmsweise eine stationäre Mitaufnahme nicht möglich ist. Allgemeine Besuchsfahrten von Angehörigen sind hingegen, selbst wenn sie wünschenswert sind, weil sie den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen können, nicht durch die Krankenkasse zu finanzieren. Die dadurch entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich der allgemeinen Lebensführung zuzurechnen.

Notwendig kann eine Fahrt auch sein, wenn sie bei einer aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlichen Verlegung in eine andere Einrichtung geboten ist. Bei der Beurteilung der Notwendigkeit aus zwingenden medizinischen Gründen ist – stärker als in der Vergangenheit – ein strenger Maßstab anzulegen. Als notwendig in diesem Sinne sind nur die Fahrkosten bis zu den nächst erreichbaren geeigneten Behandlungsstätten (z. B. zu dem in der ärztlichen Einweisung genannten Krankenhaus – vgl. § 39) anzusehen.

Wenn die Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgt, ist eine Kostenübernahme durch diese nach Abzug des sich aus § 61 Satz 1 ergebenden Betrages ebenfalls möglich. Die Vorschrift stellt sicher, dass Verlegungsfahrten zwischen den an der Erbringung stationärer Leistungen beteiligten Krankenhäusern nur dann zulasten der Krankenkasse abgerechnet werden können, wenn diese Verlegungsfahrten ausschließlich aus zwingenden medizinischen Erfordernissen geboten sind. Insbesondere werden diejenigen Fälle ausgeschlossen, in denen die beteiligten Krankenhäuser aus wirtschaftlichen oder organisatorischen Gründen der Zusammenarbeit eine Verlegung für erforderlich halten und veranlassen. Dies gilt unabhängig davon, inwieweit und in welcher Höhe die beteiligten Krankenhäuser jeweils für ihre Leistung eine Fallpauschale abrechnen; denn die Aufwendungen für Fahrkosten und die Übernahme durch die Krankenkasse stehen in keinem unmittelbaren Zusammenhang zu der Abrechnung der stationären Leistungen der beteiligten Krankenhäuser über eine oder mehrere Fallpauschalen.

Unabhängig von den jeweiligen Abrechnungsmöglichkeiten im Fallpauschalensystem ist ausdrücklich sichergestellt, dass die Krankenkassen nur dann mit den Aufwendungen belastet werden dürfen, wenn die Verlegung allein aus zwingenden medizinischen Gründen, wie z. B. Notfällen, geboten ist (vgl. BT-Drs. Nr. 15/1525 S. 94, 95).

Fahrkosten sind zu übernehmen, wenn Versicherte im Anschluss an eine stationäre Behandlung einer weiteren pflegerischen Betreuung bedürfen, die in ihrer bisherigen Wohnung nicht sichergestellt werden kann und deshalb ein Transport an einen anderen geeigneten Ort erfolgen muss. In diesem Fall sind auch ggf. entstehende und nicht unangemessen hohe Mehrkosten des Transportes zu übernehmen. Der Ort darf nicht unverhältnismäßig weit vom Wohnort des Versicherten entfernt liegen (BSG, Urteil v. 25.6.1975, 5 RKn 50/74). Die Rechtsprechung ist auch auf Entlassungsfahrten aus stationären Behandlungen in Kurzzeitpflegeeinrichtungen nach § 39c anzuwenden, sofern die erforderliche Pflege in der Wohnung (z. B. mit Leistungen nach § 37 Abs. 1a) nicht sichergestellt werden kann (BE v. 26./27.9.2017, TOP 2). Das Transportmittel richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall, die vom Arzt zu beurteilen ist.

Die Fallpauschale, mit der die arbeitsteil...