Sommer, SGB V § 62 Belastungsgrenze / 2.1 Allgemeine Belastungsgrenze

Rz. 2

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben in jedem Kalenderjahr Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten (Abs. 1 Satz 1 HS 1). Sie beträgt als allgemeine Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Kein Versicherter leistet mehr als diesen Prozentsatz seiner kalenderjährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt an Zuzahlungen. Zuzahlungen sind die von § 61 erfassten Eigenbeteiligungen der Versicherten. Die

• Eigenbeteiligung bei Zahnersatz oder
• Mehrkosten, die in Zusammenhang mit Festbeträgen oder durch die Wahl besonders aufwändiger Leistungen anfallen,

sind keine Zuzahlungen. Eine besondere Härtefallregelung für Zahnersatz enthält § 55 Abs. 2. Die Belastungsgrenze verfolgt eine gleichmäßige Belastung aller Versicherten entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit. Die Formulierung "für jedes Kalenderjahr" macht deutlich, dass für jedes Kalenderjahr neu festzustellen ist, ob die Belastungsgrenze des Versicherten erreicht ist.

Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt die besondere Belastungsgrenze 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (vgl. dazu Rz. 15 ff.).

Nach Erreichen der Belastungsgrenze im laufenden Kalenderjahr sind keine weiteren Zuzahlungen zu leisten. Zuviel gezahlte Beträge sind von der Krankenkasse zu erstatten, weil die Zuzahlungspflicht nur bis zur Belastungsgrenze reicht.

2.1.1 Bestimmung der Belastungsgrenze

Rz. 3

Die Belastungsgrenze orientiert sich nach Abs. 2 an den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Dazu gehören alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind, ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung, soweit sie gegenwärtig zur Verfügung stehen. Dabei sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des laufenden Kalenderjahres zugrunde zu legen (BSG, Urteil v. 22.4.2008, B 1 KR 10/07 R).

Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Abs. 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartner, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder der Versicherten, seiner Ehegatten oder Lebenspartner sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Abs. 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben (Abs. 2 Satz 1). Hinsichtlich des Angehörigenbegriffs trägt Abs. 2 Satz 1 den Besonderheiten in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung Rechnung (BT-Drs. Nr. 17/12221 S. 21). Verlobte, nichteheliche Lebensgefährten oder geschiedene Ehegatten oder Lebenspartner fallen nicht unter den Angehörigenbegriff.

Erforderlich ist eine Haushaltsgemeinschaft. Darunter ist eine auf Dauer gerichtete gemeinsame wirtschaftliche Haushaltsführung zu verstehen. Der Haushaltsgemeinschaft sind bei fortbestehender Unterhaltspflicht auch die Ehegatten oder Lebenspartner eines Versicherten zuzurechnen, die dauerhaft entweder in einer vollstationären Pflegeeinrichtung oder einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen nach § 43 oder § 43a SGB XI untergebracht sind (Abs. 2 Satz 7).

Für die zeitliche Zuordnung ist dabei der Zeitpunkt maßgebend, an dem die Aufwendungen tatsächlich geleistet werden, denn in diesem Zeitpunkt haben sie den Versicherten bzw. seine Familienangehörigen belastet. Als Zuzahlungen gelten alle Beträge, die nach § 61 anfallen. Keine Berücksichtigung finden Eigenanteile des Versicherten sowie Aufwendungen, die ihren Zahlungsgrund nicht in § 61 haben.

Rz. 3a

Volljährige Kinder werden seit dem 1.1.2016 auch dann berücksichtigt, wenn sie

• nicht familienversichert sind (§ 10),
• mit ihren Eltern eine Bedarfsgemeinschaft (§ 7 Abs. 3 SGB II) bilden,
• Arbeitslosengeld II beziehen und
• ohne die vorrangige Versicherungspflicht (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a, Abs. 5a Satz 3) familienversichert wären.

Kinder in diesem Sinn werden längstens bis zur Vollendung des 25. Lebensjahrs berücksichtigt.

Rz. 3b

Die Belastungsgrenze wird ermittelt, indem die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten und des Lebenspartners einschließlich seiner im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen zusammengerechnet und um die in Abs. 2 Satz 2 festgelegte Familienkomponente – 15 % der jährlichen Bezugsgröße für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners und 10 % für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners – vermindert werden.

Demzufolge liegt der Freibetrag für den ersten Familienangehörigen, i. d. R. der Ehegatte, im Jahr 2018 bei 5.481,00 EUR, beim 2. Familienangehörigen und jedem weiteren bei 3.654,00 EUR.

Eine abweichende Regelung enthält Abs. 2 Satz 3 für Kinder des Versicherten und des Lebenspartners. Für jedes Kind des Versicherten bzw. des gleichgeschlechtlichen Lebenspartners sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt um einen Freibetrag von 7.428,00 EUR zu vermindern (vgl. § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 EStG und BSG, Urteil v. 30.6.2009, B 1 KR 17...