Sommer, SGB V § 65a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) zum 1.1.2000 in Kraft getreten. Sie wurde durch Art. 1 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 neu gefasst. Durch Art. 1 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) wurde mit Wirkung zum 1.4.2007 Abs. 1 und 3 geändert und Abs. 2 aufgehoben. Die bisherigen Abs. 3 und 4 werden die Abs. 2 und 3. Der neue Abs. 3 wurde geändert.

Rz. 1a

Das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) v. 17.7.2015 (BGBl. I S. 1368) hat mit Wirkung zum 25.7.2015 Abs. 1 und 2 neu gefasst. Die Krankenkassen sollen in der jeweiligen Satzung Boni als Anreize für ein gesundheitsbewusstes Verhalten ihrer Versicherten vorsehen.

Rz. 1b

Das Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgung-Gesetz – DVG) v. 9.12.2019 (BGBl. I S. 2562) hat mit Wirkung zum 19.12.2019 dem Abs. 1 einen Satz 2 angefügt. Die Verarbeitungsbefugnis von Daten für den Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten wird geregelt.

Rz. 1c

Das Gesetz für den Schutz vor Masern und zur Stärkung der Impfprävention (Masernschutzgesetz) v. 10.2.2020 (BGBl. I S. 148) hat mit Wirkung zum 1.3.2020 Abs. 1 und 3 neu gefasst und Abs. 1a eingefügt. Die Krankenkassen sind verpflichtet, eine Satzungsregelung über Boni zu schaffen, wenn Versicherte Leistungen zur Vermeidung oder Früherkennung von Krankheiten oder Schutzimpfungen in Anspruch nehmen (Abs. 1). Die Krankenkasse soll eine Satzungsregelung über Boni schaffen, wenn Versicherte Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention in Anspruch nehmen (Abs. 1a). Die Berichtspflicht über Einsparungen und Effizienzsteigerungen durch Früherkennungsuntersuchungen und Schutzimpfungen wird abgeschafft (Abs. 3).

Rz. 1d

Art. 4 Nr. 6 des Zweiten Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite v. 19.5.2020 (BGBl. I S. 1018) hat mit Wirkung zum 23.5.2020 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 1a Satz 2 angefügt. Die Regelung wurde bereits mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz eingefügt und durch ein Redaktionsversehen im Rahmen des Masernschutzgesetzes unbeabsichtigt gestrichen. Das Redaktionsversehen wird beseitigt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Krankenkassen sollen Boni zahlen, wenn Versicherte regelmäßig Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten, für Schutzimpfungen oder zur verhaltensbezogenen Prävention in Anspruch nehmen (Abs. 1, 1a). Bei Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber sollen Boni an Arbeitgeber und Versicherte gezahlt werden (Abs. 2). Die Maßnahmen zur verhaltensbedingten Prävention müssen mittelfristig zu Einsparungen und Effizienzsteigerungen führen (Abs. 3). Darüber ist an die Aufsichtsbehörde zu berichten. Wenn keine Einsparungen erzielt werden, dürfen keine Boni gezahlt werden.

Rz. 3

Abs. 2 in der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung ermächtigte die Krankenkasse, Boni für Versicherte zu vergeben, die an bestimmten Versorgungsformen teilnahmen (hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b, strukturiertes Behandlungsprogramm bei chronischen Krankheiten nach § 137f, integrierte Versorgung nach § 140a). Durch die Einführung von Wahltarifen (§ 53) ist eine gesonderte Regelung für Boni für die Teilnahme an bestimmten Versorgungsformen überflüssig.

Rz. 4

Grundlage für den Anspruch auf Boni sind Satzungsregelungen der Krankenkassen. Deren Einführung ist verpflichtend (Abs. 1) oder in das stark eingeschränkte Ermessen (Sollvorschrift) der jeweiligen Krankenkasse gestellt (Abs. 1a). Die Satzung regelt die Höhe der Boni und die Anspruchsvoraussetzungen.

2 Rechtspraxis

2.1 Gesundheitsuntersuchungen, Schutzimpfungen (Abs. 1)

Rz. 5

Die Krankenkasse bestimmt in ihrer Satzung, unter welchen Voraussetzungen ein Bonus zu vergeben ist, wenn Versicherte

• regelmäßig Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25, 25a, 26) oder
• Leistungen für Schutzimpfungen (§ 20i)

in Anspruch nehmen (Satz 1).

Rz. 6

Es gibt Gesundheitsuntersuchungen nach den §§ 25 und 26, die nur einmalig angeboten werden. Die Streichung der Anforderung einer regelmäßigen Inanspruchnahme ermöglicht den Krankenkassen, die Teilnahme an einmaligen Früherkennungsuntersuchungen (z. B. am Neugeborenen-Hörscreening einschließlich der etwaigen Konfirmationsdiagnostik oder am Ultraschall-Screening auf Bauchaortenaneurysmen) mit einem Bonus zu versehen und damit einen Anreiz für eine Teilnahme zu setzen. Für andere Gesundheitsuntersuchungen, z. B. der Teilnahme an den Krebsfrüherkennungsuntersuchungen oder an allgemeinen U-Untersuchungen, kann die Regelmäßigkeit als Voraussetzung in der Satzung festgelegt werden.

Rz. 7

Art und Umfang der Belohnung des gewünschten Verhalten...