Sommer, SGB V § 66 Unterstützung der Versicherten bei Be ... / 2.4 Unterstützung durch die Krankenkasse

Rz. 19

Die Unterstützung ist dem Versicherten aufgrund eines entsprechenden Antrags (§ 19 Satz 1 SGB IV) oder von Amts wegen zu erteilen (BSG, Urteil v. 6.3.2003, B 4 RA 15/02 R). Die Krankenkasse wird von Amts wegen tätig, wenn sich aus einem konkreten Verwaltungskontakt ein Beratungsbedarf ergibt (BSG, Urteil v. 26.4.2005, B 5 RJ 6/04 R m. w. N.).

Rz. 20

Die Krankenkasse trifft über ihre Unterstützungsleistung eine Ermessensentscheidung und entscheidet damit, ob und in welchem Umfang sie tätig wird. Den Krankenkassen steht nur ein eingeschränktes Ermessen zu. Der Versicherte ist immer dann bei Behandlungsfehlern zu unterstützen, wenn nicht besondere Gründe dagegen sprechen.

Rz. 21

Die Krankenkasse ist berechtigt, Informationen zu geben, die Versicherten die Beweisführung beim Nachweis eines Behandlungsfehlers erleichtern. Zu diesen Informationen gehören u. a.

• Diagnose und Therapie,
• Ursachen des Behandlungsfehlers,
• mögliche Verursacher,
• vorliegende Gutachten, z. B. des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, und
• Erkenntnisse aus der Verfolgung eigener Schadensersatzansprüche nach § 116 SGB X.

Rz. 22

Leistungserbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen die erforderlichen Daten für die Verfolgung eines Schadensersatzanspruchs (einschließlich der Angaben über Ursachen und den möglichen Verursacher) mitzuteilen (§ 294a Abs. 1), Die Krankenkasse kann durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob ein Schaden aus Behandlungsfehlern entstanden ist (§ 275 Abs. 3 Nr. 4). Dieser ist befugt, die Patientenunterlagen einzusehen. Das Gutachten des Medizinischen Dienstes beschränkt sich auf den medizinischen Bereich. Die rechtliche Beurteilung erfolgt durch die Krankenkasse.

Rz. 23

Die Krankenkasse darf keine Geldmittel für die Rechtsverfolgung durch den Versicherten aufwenden (BT-Drs. 11/2237). Im Rahmen der Unterstützung führt die Krankenkasse weder den Prozess für den Versicherten noch beteiligt sie sich an den Kosten. Es spricht allerdings nichts dagegen, wenn die Krankenkasse in einem Verfahren, in dem sie übergegangene Schadensersatzansprüche geltend macht, auch die Interessen des Versicherten vertritt.

Rz. 24

Die Ermessensentscheidung der Krankenkasse über die Unterstützungsleistung ist ein Verwaltungsakt (§ 31 SGB X), der mit einem Widerspruch angegriffen werden kann (§§ 78, 83 SGG). Wenn die Krankenkasse ihre Unterstützungspflicht objektiv rechtswidrig nicht oder schlecht erfüllt hat, dann kann sich für den Versicherten daraus ein sozialrechtlicher Herstellungsanspruch ergeben (BSG, Urteil v. 31.10.2007, B 14/11b AS 63/06 R).