Sommer, SGB V § 73b Hausarztzentrierte Versorgung / 2.15 Vergütung der HzV

Rz. 93

Zur Vergütung der HzV ergibt sich aus Abs. 5 lediglich der Hinweis, dass die Vergütung im Vertrag über die HzV zu regeln ist. In der Gesetzesbegründung findet sich zudem noch die Anmerkung, dass eine angemessene Vergütung vereinbart werden soll. Es obliegt also den Vertragspartnern, die angemessene Vergütung der Leistungen der HzV vertraglich zu vereinbaren. Die Vergütungsregelung bezieht sich dabei sowohl auf die Leistungen der hausärztlichen Regelversorgung als auch auf die zusätzlichen ärztlichen Leistungen, welche bei der HzV über die Regelversorgung hinaus erbracht werden. Dazu haben die regionalen KV in ihren Honorarverteilungsmaßstäben nach § 87b bestimmt, dass ärztliche Leistungen, welche über Selektivverträge, also z. B. über die hausarztzentrierten Versorgungsverträge, vergütet werden, im Rahmen der vertragsärztlichen Regelversorgung nicht vergütungsfähig sind und deshalb über die KV nicht abgerechnet werden dürfen.

Das bedeutet, dass der qualifizierte Hausarzt für die eingeschriebenen Versicherten nur eine Quartalsabrechnung erstellt, die sich auf die gesamte Vergütung der hausärztlichen und der hausarztzentrierten Leistungen bezieht und die er im Rahmen des hausarztzentrierten Versorgungsvertrages über den jeweiligen Hausärzteverband e. V. der HÄVG Rechenzentrum GmbH übermittelt. Für die nicht eingeschriebenen Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung rechnet er dagegen die hausärztlichen Leistungen quartalsweise weiterhin mit der KV ab.

Mit Wirkung zum 11.4.2017 ist durch Abs. 5 Satz 7 ein zwingender Vergütungsausschluss im Rahmen der Verträge über die HzV eingeführt worden. Danach können Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen nicht Gegenstand der Verträge sein. Der Vergütungsausschluss beruht auf der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages), mit der dieser Vergütungsausschluss eine unzulässige Diagnosebeeinflussung (z. B. durch eine Krankenkasse) verhindert und die Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich und die Erhebung eines Regionalkennzeichens sichert. Insoweit bedeutet die Regelung in Abs. 5 Satz 7 eine Gleichstellung mit der durch das HHVG eingeführten Regelung in § 73 Abs. Abs. 7 Satz 1 für die kollektivvertraglich geregelte vertragsärztliche Versorgung, wo es haus- und fachärztlich tätigen Vertragsärzten u. a. nicht gestattet ist, sich für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren.

Bezüglich des Leistungsumfangs und der Qualifikationsvoraussetzungen für die einzelnen Ziffern des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) gelten im Rahmen der hausarztzentrierten Vergütung die Regelungen des EBM und des Bundesmantelvertrages-Ärzte entsprechend (zu EBM und BMV-Ä vgl. § 87). Für die Abrechnungsregeln und Abrechnungsausschlüsse ist immer die Fassung des EBM maßgebend, die zum Zeitpunkt des Abrechnungszeitraumes gilt.

Rz. 94

Die Vergütung der ärztlichen Leistungen der HzV ist in einer Anlage zum Versorgungsvertrag vereinbart. So ist in der Anlage 3 des Versorgungsvertrages zwischen dem Hausärzteverband Nordrhein e. V. und der AOK Rheinland/Hamburg geregelt, dass sich der Leistungsumfang der Betreuungspauschalen sowie der entsprechenden Zuschläge und Einzelleistungen anhand des im Anhang 1 zur Anlage 3 vereinbarten EBM-Ziffernkranzes bestimmt, der alle für Hausärzte infrage kommenden Leistungen enthält, jeweils mit der EBM-Ziffer, Leistungsbezeichnung, Zuordnung zur Abrechnung über den hausarztzentrierten Versorgungsvertrag, der Abrechnungsart (Einzelleistung oder über Pauschale oder als Qualitätszuschlag) und mit Anmerkungen z. B., wenn für eine bestimmte EBM-Leistung eine besondere KV-Zulassung vorliegen muss, wie z. B. bei der Sonografie.

Der Leistungsumfang von Pauschalen, Zuschlägen und Einzelleistungen bestimmt sich grundsätzlich anhand des EBM-Ziffernkranzes. Wenn also z. B. die EBM-Ziffer 01420 (Prüfung der häuslichen Krankenpflege) nach der Abrechnungsbestimmung Bestandteil der 3 nach Alter des Versicherten gestaffelten, kontaktabhängigen Grundpauschalen (GP A, GP B, Gp C) ist, gilt sie mit der jeweiligen Grundpauschale als abgegolten. Der qualifizierte Hausarzt ist verpflichtet für die eingeschriebenen Versicherten, sofern er über die Qualifikation und Ausstattung verfügt, alle Leistungen des EBM-Ziffernkranzes im Rahmen dieses Vertrages zu erbringen. Dies gilt auch für Laborleistungen, die er selbst erbringen kann. Kann ein Arzt aufgrund fehlender Qualifikation bzw. nicht vorhandener Ausstattung eine in diesem Ziffernkranz aufgeführte Leistung nicht erbringen, so muss die entsprechende Leistung über einen Zielauftrag durch einen anderen qualifizierten Hausarzt bzw. bei Laborleistungen durch Beauftragung eines Labors erfolgen. Die Beauftragung von Laborleistungen durch den qualifizierten Hausarzt erfolgt auf seine Kosten. Die Kosten der in dem EBM-Ziffernkranz mit der Abrechnungs...