Sommer, SGB V § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung / 2.11.5 Vermittlung der ambulanten Behandlung im Krankenhaus

Rz. 56

Kann die Terminservicestelle im Überweisungsfall oder bei einer Ausnahme vom Überweisungsgebot innerhalb der 4-Wochen-Frist dem Versicherten keinen dringlichen Behandlungstermin bei einer niedergelassenen Vertragsfachärztin/einem niedergelassenen Vertragsfacharzt vermitteln, ist sie nach Abs. 1a Satz 7 der Vorschrift verpflichtet, dem Versicherten einen ambulanten Behandlungstermin in einem nach § 108 zugelassenen Krankenhaus anzubieten und ggf. einen entsprechenden Termin zu vereinbaren. Nach Abs. 1a Satz 8 gilt Satz 7 nicht bei verschiebbaren Routineuntersuchungen, bei Fällen von Bagatellerkrankungen sowie bei weiteren vergleichbaren Fällen. Die vertragsärztliche Versorgung dieser nicht dringlicher Behandlungsfälle bleibt daher grundsätzlich den vertragsärztlichen Leistungserbringern vorbehalten, sodass die Terminvermittlung an ein zugelassenes Krankenhaus nur im Ausnahmefall einer dringlich notwendigen Behandlung zum Zuge kommt, sofern kein Behandlungstermin bei einem vertragsärztlichen Leistungserbringer vermittelt werden kann.

Rz. 57

Die Erweiterung in Satz 8 um termingebundene Gesundheitsuntersuchungen für Kinder (U 1 bis U 9) stellt klar, dass es sich bei diesen Gesundheitsuntersuchungen nicht um verschiebbare Routineuntersuchungen handelt. Damit gilt die von den Terminservicestellen vorzunehmende zeitnahe Terminvermittlung mit einer Wartezeit maximal von 4 Wochen und ggf. die Vermittlung an ein zugelassenes Krankenhaus auch für termingebundene Kindervorsorgeuntersuchungen. Nach der Gesetzesbegründung basiert diese Klarstellung auf einem Vorschlag des Bundesrates. Hintergrund ist, dass im Bereich der kinderärztlichen Versorgung insbesondere die termingebundenen Vorsorgeuntersuchungen von erheblicher Bedeutung für Kinder und Eltern sind. Ziel dieser Gesundheitsuntersuchungen ist die Feststellung, ob ein Kind sich gesund und altersgerecht entwickelt. Dadurch können Krankheiten und Entwicklungsverzögerungen frühzeitig erkannt und rechtzeitig behandelt werden. Da die Untersuchungsinhalte und -methoden eng auf das Kindesalter abgestimmt sind, hat der Gemeinsame Bundesausschuss in der Kinder-Richtlinie verbindliche Untersuchungszeiträume einschließlich definierter Toleranzgrenzen festgelegt; die Untersuchungen können daher nur in den jeweils angegebenen Zeiträumen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden.

Die Formulierung "hat anzubieten" in Satz 7 lässt der Terminservicestelle keinen Spielraum, d. h., sie muss den dringlichen Behandlungstermin an ein zugelassenes Krankenhaus vermitteln. Nicht ausreichend wäre es nach der Gesetzesbegründung, wenn die Terminservicestelle den Versicherten lediglich auf die Behandlungsmöglichkeit in einem bestimmten Krankenhaus verweisen würde und der Versicherte sich dann selbst um den ambulanten Behandlungstermin im Krankenhaus bemühen müsste. Das vorgeschriebene Terminangebot gegenüber dem Versicherten erfolgt vielmehr aufgrund einer vorherigen Abstimmung zwischen der Terminservicestelle und dem Krankenhaus.

Das zugelassene Krankenhaus übernimmt dabei die ambulante fachärztliche Behandlung anstelle der ambulanten Behandlung durch eine Vertragsfachärztin bzw. einen Vertragsfacharzt, sodass die ambulante Behandlung im Krankenhaus rechtlich im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verankert ist und damit grundsätzlich alle Regelungen der vertragsärztlichen Versorgung gelten, sofern in der Vorschrift oder der Anlage 28 zum BMV-Ä nichts Abweichendes geregelt ist. Nach Abs. 1a Satz 8 der Vorschrift gelten für die ambulante Behandlung im Krankenhaus die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. Insbesondere sind für das Krankenhaus im Rahmen der ambulanten Behandlung die leistungsrechtlichen Vorgaben und die Wirtschaftlichkeitsbestimmungen bindend, die für die Vertragsärzte gelten. Darunter fallen auch die für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, wie z. B. die Arzneimittel-Richtlinie – AM-RL) in der aktuellen Fassung. Da die Terminvermittlung immer von einer vertragsärztlichen Überweisung bzw. einer Ausnahme vom Überweisungsgebot abhängt, besteht ein Bezug des Behandlungsfalles zur vertragsärztlichen Versorgung, sodass die ambulante Behandlung im Krankenhaus ein Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und folglich über die vertragsärztliche Gesamtvergütung zu finanzieren ist.

Rz. 58

Die Zulassung nach § 108 ist für ein Krankenhaus die Voraussetzung, dass die gesetzlichen Krankenkassen dort stationäre Krankenhausbehandlung erbringen lassen dürfen. Durch die Zulassung nach § 108 gehören die Krankenhäuser zu den Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. § 69). Weitergehende Voraussetzungen als die Zulassung nach § 108 bestehen für das Krankenhaus nicht, nachdem durch § 76 Abs. 1a Satz 1 mit Wirkung zum 23.7.2015 klargestellt ist, dass der Versicherte für die ambulante fachärztliche Behandlung jedes nach § 108 zugelassene Krankenhaus in Anspruch nehmen kann, ...