Sommer, SGB V § 81a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverha ... / 2.3 Zusammenarbeit mit anderen Stellen

Rz. 7

Die Ermittlungs- und Prüfstellen, über deren personelle Ausstattung und Sacheinrichtung die vertrags(zahn)ärztliche Körperschaft nach dem zu bewältigenden Aufgabenvolumen bestimmt, sind zur Zusammenarbeit mit anderen KVen/KZVen und mit der KBV bzw. der KZBV verpflichtet. Zwar trifft diese Verpflichtung in erster Linie die einzelne KV oder KZV, aber in der Praxis wird es darum gehen, dass die Erkenntnisse der Prüfstellen ausgetauscht werden. Dies ist sinnvoll, um ggf. bundesweit abgestimmte Verhaltensmuster zu entdecken, die von sog. Beratern entwickelt worden sind. Außerdem lässt sich damit das Prüfgeschäft effektiver gestalten, weil nicht von jeder Prüfstelle dieselbe akribische Prüfung durchgeführt werden muss.

Mit Abs. 3a sind die ärztlichen/zahnärztlichen Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen die rechtlichen Befugnisse eingeräumt worden, personenbezogene Daten, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben erhoben haben oder die an sie weitergegeben oder übermittelt worden sind, untereinander und/oder an die entsprechenden Stellen auf Krankenkassenseite (vgl. § 197a) zu übermitteln. Die identischen Befugnisse für die Datenübermittlung ergeben sich für die Krankenkassenseite aus § 197a Abs. 3a. Untereinander bedeutet, dass diese personenbezogenen Daten zwischen den KVen/KZVen aber ggf. auch der bzw. von der KBV/KZBV übermittelt werden dürfen. Die Datenübermittlung setzt allerdings voraus, dass der jeweilige Datenempfänger sie zur eigenen Feststellung bzw. Bekämpfung des Fehlverhaltens benötigt, sodass eine ungezielte Weitergabe personenbezogener Daten ausscheidet, die nach den Datenschutzbestimmungen grundsätzlich nicht zulässig ist. "Dürfen übermitteln" bezieht sich auf die Rechtmäßigkeit der Datenübermittlung. Aus der Verpflichtung der ärztlichen/zahnärztlichen Körperschaften zur Zusammenarbeit mit der Krankenkassenseite nach Abs. 3 und der Befugnis zur Datenübermittlung nach Abs. 3a ergibt sich auch im Außenverhältnis zu anderen KVen/KZVen bzw. KBV/KZBV und zu den Krankenkassen bzw. ihren Verbänden, dass die Datenübermittlung für die KV/KZV sowie für die KBV/KZBV verpflichtend ist. Dem Empfänger ist mit Abs. 3a Satz 2 vorgegeben, dass er die personenbezogenen Daten nur zu dem Zweck verarbeiten und nutzen darf, zu dem sie ihm zur Verfügung gestellt worden sind.

Die datenschutzrechtliche Verantwortung für die notwendige Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung trägt im Übrigen die betreffende KV/KZV bzw. Bundesvereinigung. Sie hat durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen zu gewährleisten, dass insbesondere der Zugang und Zugriff auf Datenbestände der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen und der Kreis der befugten Personen eindeutig bestimmt sind.

Rz. 8

Die Pflicht zur Zusammenarbeit erstreckt sich für eine KV/KZV bzw. die KBV und die KZBV ferner auf die Krankenkassen und ihre Verbände (vgl. Abs. 3), wobei eine Zusammenarbeit zweckgerichtet auch mit den nach § 197a angesiedelten Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen erfolgen sollte. Diese Stellen sind nämlich ebenfalls verpflichtet, mit den Prüf- und Ermittlungsstellen der vertrags(zahn)ärztlichen Körperschaften zusammenzuarbeiten (vgl. § 197a Abs. 3). Auf Krankenkassenseite koordiniert der GKV-Spitzenverband den regelmäßigen institutionalisierten Informationsaustausch zwischen allen Krankenkassen und Pflegekassen und deren Verbände untereinander, sodass eine kassenartenübergreifende Zusammenarbeit gefördert wird. Gemeinsam mit anderen Akteuren treibt der GKV-Spitzenverband den Aufbau eines Netzwerks gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen voran. Jeder kann sich im Übrigen mit einem konkreten Verdacht oder glaubhaftem Hinweis auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen auch an seine zuständige Krankenkasse, den Verband oder an den GKV-Spitzenverband wenden. Während die Stellen der gesetzlichen Krankenkassen mit versichertenbezogenen Daten prüfen, ergibt oft erst der Abgleich mit arzt- oder zahnarztbezogenen Daten Hinweise auf Unregelmäßigkeiten oder gar auf Betrug.

Eine Zusammenarbeit ist im Einzelfall auch mit der zuständigen Staatsanwaltschaft geboten, wenn ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen vorliegt. Die unverzügliche Unterrichtung der Staatsanwaltschaft ist Angelegenheit der KV/KZV oder der KBV/KZBV (vgl. Abs. 4), nicht der Ermittlungs- und Prüfstelle, die aber den Vorstand der vertrags(zahn)ärztlichen Körperschaft über ihre Ergebnisse zu informieren hat. Die Staatsanwaltschaft verfolgt das öffentliche Interesse an einer Bestrafung des Täters und hat weitaus mehr Möglichkeiten, Straftaten aufzudecken. Auch bisher schon waren die vertrags(zahn)ärztlichen Körperschaften zur Kooperation mit den Strafverfolgungsbehörden verpflichtet, in der Regel aufgrund von Erlassen der aufsichtsführenden Ministerien. In der Praxis hatten sich die Körperschaften aber eher zögerlich verhalten, weil sie einerseits ihre Mitglieder schützen wollten und andererseits so lange mit der Informat...