Sommer, SGB V § 82 Grundsätze / 2.2 Vergütungsregelungen durch Gesamtverträge

Rz. 9

Vergütungsregelungen für die vertragsärztliche, aber auch für die vertragszahnärztliche Versorgung sind Bestandteil der Gesamtverträge. Der Begriff "Gesamtverträge" kennzeichnet zunächst die von der KV geschlossenen Gesamtverträge-Ärzte sowie die von der KZV geschlossenen Gesamtverträge-Zahnärzte. Die Vertragskompetenz für den Abschluss der Gesamtverträge liegt deshalb im Regelfall auf KV- bzw. KZV-Ebene (vgl. § 83 Abs. 1). Dies erforderte ein Umdenken insbesondere bei den Ersatzkassen, die es gewohnt waren, über die Verbände der Ersatzkassen die Vergütungsregelung auf Bundesebene mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu treffen. Der VdAK e. V. und der AEV e. V. haben in der Folgezeit mit den einzelnen KV die Gesamtverträge für die Ersatzkassen geschlossen, allerdings als Spitzenverbände der Ersatzkassen und nicht als selbständig handelnde Landesverbände, die es im Ersatzkassenbereich in dieser Rechtsform nie gegeben hat. Wenn ab 1.7.2008 die Spitzenverbände der Krankenkassen durch den neuen Spitzenverband Bund der Krankenkassen ersetzt werden, geht die Vertragskompetenz für Gesamtverträge auf KV-Ebene auf die Ersatzkassen über, die dafür einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis benennen können. Auf eine gemeinsame Vertretung auf Landesebene können sich die Ersatzkassen verständigen.

Die Verlagerung der Vertragskompetenz für Gesamtverträge auf die Landesebene, die bis auf Nordrhein-Westfalen mit der KV-Ebene deckungsgleich ist, trug dem Gedanken Rechnung, dass die wirtschaftlichen Strukturen und die Versorgungsstrukturen in den KV-Bereichen unterschiedlich sind. Die Gesamtverträge werden je Kassenart unterschiedlich abgeschlossen. Das Gesetz schreibt nicht vor, dass die Vergütungshöhe regional einheitlich geregelt werden muss. Damit steht auch in Zukunft die Möglichkeit offen, dass einzelne Kassenarten der Höhe nach unterschiedliche Vergütungsvereinbarungen treffen. In den Gesetzesentwürfen war noch von gemeinsamen Vergütungsverhandlungen die Rede, was eher zur einheitlichen Vergütungshöhe hätte führen können. Übrig geblieben ist, dass die Verhandlungen auch von allen Kassenarten gemeinsam geführt werden können (Abs. 2 Satz 2), sodass sich aus dem Gesamtzusammenhang mit Satz 1 ergibt, dass dies die Vergütungsverhandlungen betrifft. In der Praxis kommt es bisher nur in einigen KZV-Bereichen vor, dass mit Ausnahme der Ersatzkassen die anderen Kassenarten gemeinsame Vergütungsverhandlungen mit denselben Ergebnissen für die vertragszahnärztliche Versorgung führen.

Von der Sache her sind unterschiedliche Vergütungssätze bzw. Punktwerte für vertrags(zahn)ärztliche Leistungen nicht begründbar. Auch in der privatärztlichen Behandlung wird dieselbe ärztliche Leistung nicht mehr unterschiedlich vergütet, seitdem der Grundsatz weggefallen ist, dass sich die Vergütungshöhe auch an den Vermögensverhältnissen des Patienten orientiert. Ab 1.1.2009 wird durch die Schaffung einer ärztlichen Gebührenordnung mit festen Preisen in EUR und die kassenartenübergreifende Geltung der Punktwerte eine Gleichbehandlung der Krankenkassen bei der Finanzierung der ärztlichen Vergütung herbeigeführt (vgl. § 87a i. d. F. des GKV-WSG).

Die Vergütungsregelung bezieht sich einmal auf das Vergütungssystem, dann aber auch auf die Vergütungshöhe. Sie ist begrenzt auf die Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung und erstreckt sich auf die an dieser Versorgung teilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen, mithin auf zugelassene und ermächtigte Ärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren sowie auf ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen.