Sommer, SGB V § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung / 1 Allgemeines

Rz. 2

Für die Jahre 2015 und 2016 galt die Vorschrift in der bisherigen Fassung zunächst unverändert weiter. In 2016 sollten aber die KVen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen auf Landesebene Vereinbarungen nach dem neuen § 106b Abs. 1 (Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen) treffen, die mit Wirkung zum 1.1.2017 (vgl. § 106b Abs. 1) die bisherigen Richtgrößenprüfungen nach der Vorschrift ersetzen. Damit war die Vereinbarung eines Richtgrößenvolumens nicht mehr bundesgesetzlich vorgeschrieben. Mit der Aufhebung des Abs. 6 zum 1.1.2017 wurden deshalb in der Vorschrift alle Hinweise auf Richtgrößen, Richtgrößenvolumen gestrichen und die Reihenfolge der folgenden Absätze redaktionell angepasst.

Für den Fall, dass in einzelnen Ländern Vereinbarungen nach § 106b nicht bis zum 31.7.2016 ganz oder teilweise zustande gekommen wären, hätte der Vertragsinhalt durch das Schiedsamt nach § 89 festgesetzt werden müssen. Eine Klage gegen die Festsetzung hätte keine aufschiebende Wirkung gehabt. Weil die Festsetzung durch das Schiedsamt grundsätzlich dieselbe Rechtswirkung hat wie eine Vereinbarung zwischen den Vertragspartnern, war das Zustandekommen der Vereinbarung nach § 106b auf der jeweiligen KV-Ebene zumindest in angemessener Zeit zu realisieren.

Bis zu einer Vereinbarung oder Festsetzung der Vereinbarung nach § 106b galten aber nach § 106b Abs. 3 die Regelungen in den §§ 84, 106, 296 und 297 in der am 31.12.2016 geltenden Fassung weiter. Durch diese Übergangslösung war sichergestellt, dass auch ab dem 1.1.2017 durch die KBV und den GKV-Spitzenverband noch Richtgrößen vereinbart werden konnten. Damit hätte aber ab 1.1.2017 in keinem KV-Bereich eine Unterbrechung oder gar ein Wegfall der Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen eintreten können, was schon aus verfassungsmäßigen Gründen problematisch gewesen wäre, weil alle Vertragsärztinnen und Vertragsärzte bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen grundsätzlich gleichbehandelt werden müssen. Es konnte daher nicht angehen, dass in einem KV-Bereich auf der Basis der Vereinbarung nach § 106b Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztlich verordneter Leistungen stattfinden, während sie in einem anderen KV-Bereich unterbleiben mussten, weil ggf. die Vereinbarung nach § 106b noch nicht existierte. Die Übergangsvorschrift mit der Ersatzvornahme durch das Schiedsamt und der Weitergeltung der bisherigen Rechtspraxis hatte im Übrigen mit dazu beigetragen, dass in allen KV-Bereichen Vereinbarungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter Leistungen nach § 106b bestehen, sodass die Übergangsregelung mit Richtgrößenvolumina inzwischen obsolet ist.

Rz. 3

Mit der Vorschrift wird generell das Ziel verfolgt, durch regionale Arznei- und Heilmittelvereinbarungen die Ausgaben für die nach § 31 verordneten Leistungen, bei denen Arzneimittel den finanziellen Hauptanteil ausmachen, sowie für Heilmittel nach § 32 in jedem Zuständigkeitsbereich einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zu steuern. § 84 bezweckt die Abkehr von einer ausschließlich ökonomischen und sektoralen Ausgabensteuerung hin zu einer stärker am medizinischen Versorgungsbedarf ausgerichteten Ausgabensteuerung (vgl. Hess, in: BeckOGK SGB V, § 84 Rz. 2). Sie versucht mit unterschiedlichen Mitteln, die Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel durch Einflussnahme auf das Verschreibungsverhalten der Ärzte zu steuern (vgl. Sproll, in: Krauskopf, SGB V, § 84 Rz. 9). In der geschichtlichen Entwicklung war die Vorschrift zunächst mit Wirkung zum 31.12.2001 für die vertragsärztliche Versorgung neu gefasst worden, nachdem sich die bisherigen Maßnahmen mit starren Arznei- und Verbandmittel- sowie Heilmittelbudgets und einer finanziellen Reduzierung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung für den Fall der Budgetüberschreitung als wenig geeignet herausgestellt hatten, die Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel i. S. d. qualitätsorientierten und gleichzeitig wirtschaftlichen Versorgung zu steuern.

Rz. 4

Die vertragszahnärztliche Versorgung war und ist dagegen von der Vorschrift nicht tangiert, weil dort das verordnete Volumen an Arzneimitteln relativ klein ist und Heilmittel vom Vertragszahnarzt so gut wie gar nicht verordnet werden.

Rz. 5

Seit Einführung der Idee der Ausgabensteuerung im Jahre 1977 waren verschiedene Wege probiert worden, die wirtschaftliche und zugleich qualitätsorientierte Verordnung von Arznei- und Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung auf Dauer durch globale und individuelle, mal mehr mal weniger disponibel gestaltete Steuerungsmaßnahmen zu sichern, aber letztlich erwiesen sich alle gesetzlichen Maßnahmen als nur vorübergehend erfolgreich. Die bis 31.12.2001 gültige Fassung regelte eine starre, gesetzlich vorgegebene Ausgabenbudgetierung, die, beginnend mit 1999, in der Folgezeit, wenn überhaupt, meist in Höhe der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 angepasst worden ist; die Möglichkeit, z. B. das Arzneimittelbudget mit...