Sommer, SGB V § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung / 2.13 Beispiel einer regionalen Heilmittelvereinbarung.

Rz. 60

Die Landesverbände der Krankenkassen (AOK Rheinland/Hamburg, BKK-Landesverband Nordweste, IKK classic, Knappschaft, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse) und die Ersatzkassen in Nordrhein (Techniker Krankenkasse, Barmer, DAK Gesundheit, Kaufmännische Krankenkasse, Handelskrankenkasse, Hanseatische Krankenkasse, gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e. V., vertreten durch den Leiter der Landesvertretung Nordrhein-Westfalen) haben mit der KV Nordrhein die "Heilmittelvereinbarung für das Jahr 2019" geschlossen, die am 1.1.2019 in Kraft getreten ist und bis 31.12.2019 gilt. Nach § 5 Abs. 2 der Vereinbarung werden die Vereinbarungspartner so rechtzeitig in Verhandlungen über eine Anschlussvereinbarung eintreten, dass eine Veröffentlichung dieser Vereinbarung vor dem 31.12.2019 erfolgt.

Ziel der Vereinbarung ist es nach der Präambel, auf eine sowohl bedarfsgerechte und wirtschaftliche als auch qualitätsgesicherte Heilmittelversorgung hinzuwirken.

Unter Berücksichtigung der Anpassungsfaktoren ist das Ausgabenvolumen für Heilmittel (§ 32) für das Jahr 2019 auf 810 Mio. EUR festgelegt worden.

Es gelten die gleichen Anpassungsfaktoren wie bei den Leistungen nach § 31. Veränderungen der Zahl und der Altersstruktur der Versicherten (Anpassungsfaktor 1) ergeben sich aus derselben Statistik wie bei der Arzneimittelvereinbarung. Preisveränderungen (Anpassungsfaktor 2) sind in der Höhe zu berücksichtigen, wie auf der jeweiligen Landesebene die Preise für Heilmittel nach § 125 Abs. 2 vereinbart worden sind.

Nach § 2 der Vereinbarung obliegt die kontinuierliche Begleitung der Heilmittelvereinbarung der von den Vereinbarungspartnern zu bildenden und paritätisch besetzten gemeinsamen Arbeitsgruppe. Diese beobachtet zeitnah die Ausgabenentwicklung durch Analyse und strukturierte Bewertung von Heilmitteldaten und des Verordnungsgeschehens und schlägt situationsbezogene Maßnahmen zur Einhaltung des Ausgabenvolumens vor. Die Arbeitsgruppe kann anhand der vorliegenden Auswertungen, Analysen und Erkenntnisse Zielfelder und Ziele vorschlagen. Für die Analyse werden die Vertragspartner der Arbeitsgruppe geeignetes Datenmaterial und verfügbare Analysen vorlegen. Aus den Analyse-Ergebnissen erarbeitet die Arbeitsgruppe konkrete Informationen und Handlungsempfehlungen für bestimmte Arztgruppen und ggf. Heilmittelerbringer zu bestimmten Heilmitteln oder Heilmittelgruppen, Krankheitsbilder bzw. Indikationsbereichen, Praxisschwerpunkten und dergleichen.

Nach § 2 Abs. 3 der Vereinbarung können die Vereinbarungspartner der Arbeitsgruppe einvernehmlich weitere Aufgaben zuweisen und/oder Unterarbeitsgruppen bilden und diese mit der Bearbeitung gemeinsam festgelegter Fragestellungen beauftragen. Ein von den Verbänden der Krankenkassen benannter Vertreter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist berechtigt, an den Sitzungen der Arbeitsgruppe ohne eigenes Stimmrecht beratend teilzunehmen.

Die Arbeitsgruppe tagt mindestens einmal pro Quartal.

Die vielfältigen Maßnahmen zur Einhaltung des Ausgabenvolumens sind im § 3 der Vereinbarung beschrieben. Nach Abs. 1 Satz 2 zählen dazu insbesondere die Information und Beratung einzelner oder Gruppen von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten, gezielte Hinweise zu Auffälligkeiten in den Verordnungen sowie Anträge auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106b.

Zur kontinuierlichen Information der Vertragsärzte stellt der GKV-Spitzenverband der KV Nordrhein Auswertungen für die nordrheinischen Vertragsärzte aus dem GKV-HIS (Heilmittelinformationssystem) als Frühinformation nach Abs. 5 der Vorschrift sowohl arztbezogen (HIS-Arzt) als auch KV-bezogen (HIS-KV) quartalsweise entsprechend der Vereinbarung über die arztbezogene Frühinformation zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband zur Verfügung. Die Arbeitsgruppe nach § 2 der Vereinbarung berät über die Durchführung von regionalspezifischen Informationen und Beratungsmaßnahmen. Als Informationen kommen insbesondere in Betracht:

• Listen der meist verordneten Heilmittel, ggf. fachgruppenbezogen,
• gezielte Hinweise zur Verordnung von Heilmitteln (§§ 73 Abs. 8, 305a),
• gezielte Hinweise bei Abweichungen von der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Als Maßnahmen der Beratung kommen insbesondere in Betracht:

• Beratung von Gruppen von Vertragsärzten, ggf. einer Fachgruppe oder einer Region,
• Beratung von Qualitätszirkeln,
• Beratung einzelner Vertragsärztinnen/Vertragsärzte.

Die KV Nordrhein stellt insbesondere sicher, dass die in der Arbeitsgruppe nach § 2 abgestimmten Informationen zur Verordnungsweise an die nordrheinischen Vertragsärztinnen (Vertragsärzte in geeigneter Weise, z. B. zielgruppenspezifische Rundschreiben, Unterrichtung von Qualitätszirkeln, schriftliche Einzel- und Gruppenberatung, gezielte Hinweise) weitergegeben werden.

Die Verbände der Krankenkassen werden die Versicherten in geeigneter Weise (z. B. Mitgliederzeitschriften, Verö...