Sommer, SGB V § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung / 2.3 Beispiel für eine regionale Arzneimittelvereinbarung

Rz. 35

Die KV Nordrhein hat mit den nordrheinischen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, diese vertreten durch den Leiter der vdek-Landesvertretung Nordrhein-Westfalen als gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis, am 15.12.2022 die Vereinbarung über das Arznei- und Verbandmittelausgabenvolumen für das Kalenderjahr 2023 getroffen.

Ziel dieser Vereinbarung ist es, durch gemeinsames, ergebnisorientiertes Handeln der KV Nordrhein und der nordrheinischen Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen auf eine sowohl bedarfsgerechte und wirtschaftliche als auch qualitätsgesicherte Arzneimittelversorgung hinzuwirken, die sich an den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen und an den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses orientiert.

Unter Berücksichtigung der Anpassungsfaktoren nach § 84 Abs. 2 der Vorschrift wird das Ausgabenvolumen für das Kalenderjahr 2023 abschließend auf den Betrag von 5.150.840.000,00 EUR festgelegt (§ 2 der Vereinbarung).

Die kontinuierliche Begleitung dieser Vereinbarung obliegt nach § 3 der von den Vertragspartnern gebildeten und paritätisch besetzen gemeinsamen Arbeitsgruppe. Diese beobachtet zeitnah die Ausgabenentwicklung und schlägt situationsbezogene Maßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens sowie zur Erreichung der nach § 4 vereinbarten Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele vor.

Um eine nach gemeinsamer Beurteilung qualifizierte und wirtschaftliche Verbandmittelversorgung im Jahr 2023 zu erreichen, verweisen die Vereinbarungspartner u. a. auf die Rahmenempfehlungen nach § 84 Abs. 6 SGB V des GKV-Spitzenverbandes und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für das Jahr (§ 4 Abs. 1 der Vereinbarung).

Die Vertragspartner legen die nachfolgenden arztbezogenen individuellen Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele fest:

Abs. 2 Buchst. a und b enthält Regelungen zu Blutzuckerteststreifen/Blutzuckermessgeräten. Es werden DDD-Quotenziele (defined daily dose) nach einzelnen Facharztgruppen definiert. Die Zuordnung zu den Fachgruppen erfolgt auf der Grundlage der Fachgruppencodierungen in Anlage 2 der Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 75 Abs. 7 SGB V.

Als qualitatives Ziel wird definiert: Zur Erreichung einer bedarfsgerechten, qualifizierten und wirtschaftlichen Arzneimittelversorgung sollen die Vorgaben der Arzneimittel-Richtlinie zur wirtschaftlichen Verordnung von Arzneimitteln beachtet werden. Vertragsärzte sollten

• Arzneimittel vorrangig nur unter ihrer Werkstoffbezeichnung verordnen oder
• preisgünstige Generika bevorzugen und
• aut idem zugelassen sein, ausgenommen in medizinisch begründeten Sonderfällen (Unterstützung von Rabattverträgen).

Zur Sicherstellung eine bedarfsgerechten, wirtschaftlichen, zweckmäßigen und angemessenen Arzneimittelversorgung vereinbaren die Vertragspartner weitere qualitative Ziele:

• Abbau von Fehl-, Über- und Unterversorgung, insbesondere im Bereich der systemisch anzuwendenden Antibiotika/Reserveantibiotika, Antiasthmatika, Protonenpumpeninhibitoren, Arzneimittel zur Therapie von HIV-Infektionen, Migränetherapeutika sowie Verbandmittel zur modernen Wundversorgung.
• Reduktion des Verordnungsvolumens von Pumpeninhibitoren je GKV-Versicherten.
• Prüfung des indikationsgerechten Einsatzes bzw. Notwendigkeit der Verordnung von Arzneimitteln bei Dauer- oder Krankenhausentlassmedikation.
• Leitliniengerechter Einsatz der Arzneimittel zur Behandlung der Multiplen Sklerose, insbesondere der zuletzt eingeführten Wirkstoffe und Wirkprinzipien.

• Vorrangige Berücksichtigung verfügbarer, preisgünstiger Biosimilars bei der Verordnung, sofern der Einsatz von Biologicals therapeutisch notwendig und angezeigt ist.

  Einsatz der direkten/neuen oralen Antikoagulanten gemäß der Empfehlungen der AKdÄ.

• Einsatz von Mitteln zur Hyposensibilisierung: Regelhafter Einsatz von zugelassenen Therapieallergenen bei Neueinstellung unter Berücksichtigung des Anwendungsgebietes, sofern zugelassene Therapieallergene mit gleichem (subkutan bzw. sublingual) Applikationsweg zur Verfügung stehen.
• Verordnung von in ihrer Verordnung fachärztlich vorbehaltenen Arzneimitteln nur im Ausnahmefall durch Ärzte anderer Fachrichtungen (soweit eine Versorgung der Patienten im Einzelfall nicht anders sicherzustellen ist).
• Beachtung der Ergebnisse der Nutzungsbewertung nach § 35a bei der Verordnung und Therapieentscheidung; die Verordnung eines Arzneimittels, welches ein Verfahren zur Nutzungsbewertung nach § 35a durchlaufen hat, kann insbesondere vor Festlegung eines Erstattungsanspruchs nach § 130b als unwirtschaftlich gelten.
• Eine Vereinbarung eines Erstattungspreises nach § 130b oder die Geltung als Praxisbesonderheit ist kein hinreichendes Kriterium für eine wirtschaftliche Verordnungsweise.
• Vorrangige Verordnung von Cannabis/Cannabinoiden als Fertigarzneimittel oder standardisierter Zubereitung (bitte Genehmigungsverfahren beachten).
• Information der Vertragsärzte über Verbandmittel und Preise mit dem Ziel, der Steigerung der Ausgaben für Verban...