Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.4 Anrechnung auf die Gesamtvergütung und vertrags(zahn)ärztliche Kostenerstattungsleistungen (Abs. 2 Satz 8)

Rz. 46

Eine Besonderheit stellen bei gesetzlich Krankenversicherten die Kostenerstattungsleistungen dar, die dann auf die vertrags(zahn)ärztliche Ge­samtvergütung angerechnet werden, wenn sie von Vertrags(zahn)ärzten, Vertragspsychotherapeuten oder zugelassenen medizinischen Versorgungszentren erbracht und höchstens in Höhe der Vergütung erstattet werden, welche die Krankenkasse bei Erbringen als Sachleistung zu tragen hätte (vgl. § 13 Abs. 2 Satz 8). Dabei können ab 1.1.2004 alle Versicherten die Kostenerstattung unter den in § 13 geregelten Bedingungen wählen. Weil diese Leistungen inhaltlich und von der Erstattungshöhe her denen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung entsprechen, sind sie folgerichtig auf die Gesamtvergütungen, das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der ­vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungsleistungen, anzurechnen. Die Anrechnung auf die Gesamtvergütung gilt nach Abs. 2 Satz 8 auch für den Fall, dass die Mitglieder und ihre mitversicherten Familienangehörigen bei ihren Krankenkassen die Kostenerstattungstarife nach § 53 Abs. 4 gewählt haben, weil die Versicherten nach § 13 i. d. R. nur Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, zugelassene medizinische Versorgungszentren oder Vertragszahnärzte in Anspruch nehmen können, die zu den im Vierten Kapitel genannten Leistungserbringern gehören.

Eine Anrechnung auf die vertragszahnärztliche Gesamtvergütung erfolgt nach Abs. 2 Satz 8 auch, wenn die Krankenkasse bei der Mehrkostenregelung für Zahnfüllungen nach § 28 Abs. 2 Satz 3 die Kosten der vergleichbar preisgünstigsten plastischen Füllung zahlt. Auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ist mithin der Zahlbetrag der Krankenkasse für diese zahnärztliche Behandlung anzurechnen.

Rz. 47

Mit Wirkung zum 1.1.2013 werden in Abs. 2 Satz 7 die Wörter "sowie eine Regelung zur Vermeidung der Überschreitung dieses Betrages zu treffen" gestrichen. Dies ist Folge der Aufhebung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität und der damit verbundenen Aufgabe der starren Ausgabenbegrenzung durch die Grundlohnanbindung. Die Vertragsparteien sind bei der Vertragsgestaltung auf der Basis von Einzelleistungen, die insbesondere für den vertragszahnärztlichen Bereich Bedeutung hat, künftig nicht mehr ­verpflichtet, prospektiv Regelungen zu Vermeidung der Überschreitung des Gesamtvergütungsvolumens zu treffen, sondern haben im Rahmen ihres erweiterten Verhandlungsspielraums geeignete Mechanismen zu entwickeln, um die unterschiedlichen Interessen auszugleichen. Die gegen eine unbeschränkte Ausgabenentwicklung in der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung gerichteten Eckpunkte sind aber geblieben, dass

• die Vertragsparteien nach Abs. 2 Satz 1 und 2 verpflichtet sind, die Höhe der vertragszahnärztlichen Gesamtvergütung als Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen festzulegen und
• die KZV auch im Falle von Einzelleistungsvergütungen verhindern muss, dass es zu Überschreitungen der vereinbarten Gesamtvergütung kommt (vgl. Abs. 4 Satz 4). Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zu enthalten, die eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit eines Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Abs. 3 Satz 1 verhindern. Das BSG (Urteil v. 28.9.2005, B 6 KA 14/04 R) nimmt eine übermäßige Ausdehnung erst bei einer Steigerung um das Doppelte oder 2,5-Fache an.