Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 1.6 Unterteilung in Leistungen der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung (Abs. 2a)

Rz. 37

Die Vorschrift macht Vorgaben für die Gliederung des EBM im hausärztlichen und fachärztlichen Bereich. Im Leistungsrecht der fachärztlichen Versorgung wird nach den einzelnen Facharztgruppen gegliedert und damit die Autonomie der Selbstverwaltungsgremien eingeschränkt. Die Vorschrift sorgt aber auch für Klarheit bei den abzurechnenden Leistungen. Entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung können Leistungen der hausärztlichen Versorgung von diesen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden (Satz 1). Die Vorschrift betrifft hausärztlich tätige Ärzte. Sie bilden die Gruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin, die Praktischen Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung und Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunktbezeichnung, die gegenüber dem Zulassungsausschuss ihre Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung erklärt haben (§73 Abs. 1a).

Rz. 38

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hatte festgelegt, dass im einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen bis zum 31.3.2000 eine Unterteilung nach Leistungen der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung erfolgt. Gleichzeitig wurde bestimmt, welche Leistungen nur von Hausärzten und welche nur von Fachärzten abgerechnet werden dürfen. Damit sollte der Anreiz genommen werden, möglichst viele Leistungen aus dem Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen abzurechnen. Ferner sollen hoch spezialisierte fachärztliche Leistungen nur auf Überweisungen bei entsprechender Indikation in Anspruch genommen werden. Um einer medizinisch nicht begründeten Ausweitung der mit medizinisch-technischen Großgeräten erbrachten Leistungen entgegenzuwirken, wurde im Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen eine anlassbezogene Vergütungsregelung bis Ende 2000 eingeführt.

Rz. 39

Das GMG hat die Grundzüge des Bewertungsmaßstabes für die ärztlichen Leistungen noch stärker auf die Transparenz der Leistungsbewertungen, das Wirtschaftlichkeitsgebot und auf kooperative Versorgungsformen ausgerichtet und auch für das BMG das Recht eingeführt, eigenständig den erweiterten Bewertungsausschuss anzurufen oder eine Ersatzvornahme durchzuführen.

Rz. 40

Die im EBM-Ä aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschale abgebildet werden (Abs. 2b Satz 1). Damit werden die gesamten im Abrechnungszeitraum erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungskosten und Dokumentationskosten vergütet (Engelhard, in: Hauck/Noftz, SGB V, § 87 Rz. 147). Nach Abs. 2 Satz 2 sind die Bewertungsmaßstäbe in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie der Rationalisierung im Rahmen der wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen. Für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Abs. 2a Satz 7 als Einzelleistungen oder nach Satz 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind vom Bewertungsausschuss Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen (Abs. 2b Satz 1 HS 2). Einbezogen in die Versichertenpauschalen sind Leistungen, die regelmäßig oder sehr selten und mit geringem Aufwand erbracht werden. Regelmäßig ist die Umschreibung für regelhaft. Sachgerecht ist diese Regelung angesichts des geringen Aufwandes. Ähnliche Gründe gelten für Leistungen nach Abs. 2b Satz 4. Hiernach sind besondere Qualitätszuschläge vorgesehen, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird.