Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 2.16 Vorlagepflicht und Ersatzvornahme

Rz. 57

Abs. 6 regelt die Pflicht zur Vorlage der Beschlüsse der Bewertungsausschüsse einschließlich der Beratungsunterlagen beim BMG und ggf. dessen Ersatzvornahme. Damit ist die gemeinsame Selbstverwaltung noch stärker unter den Einfluss des Staates geraten. Nach der Gesetzesbegründung soll dies der zügigen und vollständigen Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Ausgestaltung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes dienen, die bisher aus Sicht des BMG nicht zufrieden stellend verlaufen war. Das BMG übte seine Kontrollfunktion bisher in der Weise aus, dass sowohl die als Vereinbarung geltenden Beschlüsse (einschließlich Beratungsunterlagen) der Bewertungsausschüsse als auch die Festsetzungen der Vereinbarungen durch die erweiterten Bewertungsausschüsse vorgelegt werden mussten. Aufgrund des Satzes 1 hat sich die Zugriffsmöglichkeit des BMG weiter verbessert, weil es an den Sitzungen des Beschwerdeausschusses, des erweiterten Beschwerdeausschusses, des Ergänzten Bewertungsausschusses, des Erweiterten ergänzten Bewertungsausschusses, des Instituts oder des beauftragten Dritten sowie der Unterausschüsse und Arbeitsgruppen der Bewertungsausschüsse für die ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen teilnehmen kann. Das Teilnahmerecht setzt voraus, dass das BMG jeweils zu informieren ist, in welchem Gremium wann und zu welchem Sachverhalt eine Sitzung stattfindet. Nach der Gesetzesbegründung erhält das BMG damit die Möglichkeit, frühzeitig etwaige Problemstellungen oder Konflikte zu erkennen und ggf. seinen Standpunkt dazu vorab kundzutun.

Rz. 58

Die Vorlagepflicht bedeutet, dass neben den Beschlüssen zeitgleich auch die jeweils entscheidungserheblichen Gründe mitgeteilt werden. Das BMG hat dann die Möglichkeit, die Beschlüsse aufgrund der Beratungsunterlagen und der für den jeweiligen Beschluss ausschlaggebenden Gründe zu prüfen und ggf. innerhalb von 2 Monaten zu beanstanden, was im Ergebnis bedeutet, dass die Letztentscheidung und damit auch eine Mitverantwortung für die Beschlüsse z. B. zu den Bewertungsmaßstäben für die ärztlichen/zahnärztlichen Leistungen künftig beim BMG liegt. Eine Nichtbeanstandung kann nach Satz 3 auch mit Auflagen unter Fristsetzung verbunden werden, bis wann die Auflage des BMG erfüllt sein muss. Verständlich wird diese generelle und massive Einengung der gemeinsamen Selbstverwaltung nur deshalb, weil über die Bewertungsmaßstäbe für die ärztlichen/zahnärztlichen Leistungen die Sicherstellung der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung wesentlich mitbestimmt wird und das BMG daran interessiert sein muss, dass die Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auch bei widerstreitenden Interessen zwischen Ärzte/Zahnärzten und Krankenkassen in allen Bewertungsausschüssen funktioniert.

Rz. 59

Wenn die Beanstandungen des BMG nicht innerhalb der gesetzten Frist behoben werden, kann das BMG die Vereinbarungen selbst festsetzen. Notwendige Daten oder Sachverständigengutachten, die das BMG für seine Festsetzung benötigt, kann es in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Das BMG kann zur Vorbereitung einer Ersatzvornahme bei den ärztlichen Leistungen auf das Institut oder den beauftragten Dritten zurückgreifen, die ihm unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten haben. Nach der Festsetzung wäre der Beschluss dem BMG erneut vorzulegen mit der Möglichkeit, dass sich ggf. die Beanstandungsprozedur und die Festsetzung durch das BMG wiederholen könnten. Eine Verweigerungshaltung der Bewertungsausschüsse oder erweiterten Bewertungsausschüsse würde sich daher nicht auszahlen und wäre außerdem für die Sicherstellung der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung nicht förderlich.

Zur besseren aufsichtsrechtlichen Begleitung und zur fristgerechten Umsetzung von Vorgaben in den EBM ist das BMG mit Wirkung zum 11.5.2019 durch Abs. 6 Satz 6 und 9 in die Lage versetzt worden, bereits vor Ablauf einer gesetzlichen oder vom BMG gesetzten Frist das Institut zu beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag zu geben und Sachverständigengutachten einzuholen. Voraussetzung hierfür ist, dass die Beratungen sowie die Beschlussfassung durch den Bewertungsausschuss nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereitet oder durchgeführt werden. Die mit der Maßnahme verbundenen Kosten sind wie nach geltendem Recht vom GKV-Spitzenverband und der KBV jeweils zur Hälfte zu tragen. In der Gesetzesbegründung wird zwar die Einbeziehung in die einheitlichen Bewertungsmaßstäbe, also EBM und BEMA, angesprochen, aber im Zusammenhang mit Abs. 6 wird deutlich, dass es in erster Linie um den EBM geht. Abs. 6 Satz 5 und 6 bezieht sich dabei jeweils auf die Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen, die zahnärztlichen Leistungen werden dagegen nicht angesprochen.

Nach Abs. 6 Satz 8 kann das BMG abweichend von Satz 4 für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht innerhalb einer vom BMG gesetzten Frist zustande kommen, den Erweiterten Bewertu...