Sommer, SGB V § 87a Regionale Euro-Gebührenordnung, Morb ... / 2.2 Vereinbarung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung

Rz. 5

Die für den KV-Bereich geltende Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen wird nach Abs. 2 Satz 1 im Voraus geschlossen, und zwar jeweils bis 31.10. mit Wirkung für das Folgejahr. Die KV hat damit ausreichend Zeit, die elektronischen Abrechnungsprogramme bei sich und in den Arztpraxen auf die neue Vergütungsvereinbarung einzustellen. Die erste Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen auf der Grundlage der jahresbezogenen neuen Vergütungsvereinbarung erfolgt damit nach Ablauf des ersten Quartals des Folgejahres. Die Vertragsärzte können sich mit dieser Regelung, im Gegensatz zu der vorher praktizierten Budgetierung der Gesamtvergütung, auf die Vergütung ihrer ärztlichen Leistungen besser einstellen, weil durch das jetzige Vergütungssystem ihre Vergütungsansprüche transparenter geworden sind bzw. keine "Blackbox" mehr darstellen wie bei der nachträglich durchgeführten Budgetierung der vertragsärztlichen Abrechnungen.

Die zum 1.1.2012 vorgenommenen Textänderungen in Abs. 2 Satz 1 und 2 sind redaktioneller Art und gehen auf die Änderung des § 87 Abs. 2g zurück. Dies gilt auch für die Streichung des damaligen Abs. 2 Satz 3, der zur Abschwächung der Kompetenz des Bewertungsausschusses zugunsten der Spielräume bei den regionalen Vergütungsvereinbarungen zwischen der KV einerseits und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen andererseits geführt hatte. Der Bewertungsausschuss gibt nach Abs. 5 im Wesentlichen nur noch Empfehlungen ab, die für die Gesamtvertragspartner nicht verbindlich sind, aber andererseits auch nicht unbeachtet bleiben können. Wenn die vom Bewertungsausschuss beschlossenen Vorgaben von den regionalen Vertragspartnern aber berücksichtigt werden müssen, kommt dies im Gesetz besonders zum Ausdruck (vgl. z. B. Abs. 3 Satz 8).

Satz 4 ist an die Stelle des aufgehobenen Satzes 3 getreten und gleichzeitig neu gefasst worden. Er bestimmt, dass regional Vergütungsanreize zur Steuerung des Niederlassungsverhaltens der Vertragsärzte vereinbart werden können, insbesondere für solche Planungsbereiche, in denen ärztliche Unterversorgung besteht oder in absehbarer Zeit droht (§ 100 Abs. 1 Satz 1) oder ein lokaler Versorgungsbedarf nach § 100 Abs. 3 festgestellt worden ist. Vergütungsanreize in dem Sinne sind Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87 Abs. 2e für besonders förderungswürdige Leistungen oder für Leistungen solcher Leistungserbringer, die mit Blick auf die Behebung der Unterversorgung oder des lokalen Versorgungsbedarfs besonders förderungswürdig sind. "Besonders förderungswürdig" eröffnet nach der Gesetzesbegründung den Gesamtvertragspartnern auch den rechtlichen Spielraum, der besonderen Leistungsfähigkeit einzelner Vertragsärzte, insbesondere mit Blick auf eine überdurchschnittliche Qualität, Rechnung zu tragen, welche an definierte Versorgungsziele geknüpft ist. Zuschläge auf den Orientierungswert bedeuten gleichzeitig, dass damit eine ausgabenwirksame Erhöhung der zu zahlenden Gesamtvergütung verbunden ist.

Rz. 5a

Die mit Wirkung zum 30.10.2012 vorgenommene Ergänzung des Satzes 3, die inzwischen wieder geändert worden ist, sah für den Zeitraum bis 31.12.2015 befristete Zuschläge auf die in den Kooperationsverträgen vereinbarten vertragsärztlichen Leistungen vor, um

1. die kooperative und koordinierte ärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeheimen und
2. Kooperationsverträge gemäß § 119b Abs. 1 Satz 1

zu fördern.

Die aufgrund des VSG bis zum 31.12.2016 verlängerte Frist für die Zahlung der Zuschläge nach Abs. 2 Satz 3 ging auf den bis 2016 verlängerten Evaluierungszeitraum für Leistungen nach § 119b Abs. 3 Satz 1 zurück; Hintergrund der Fristverlängerung war, dass die bundesweite Vereinbarung zu den Anforderungen an eine kooperative und koordinierte ärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen verspätet mit Wirkung zum 1.1.2014 in Kraft getreten war. Solche Zuschläge konnten zwischen der jeweiligen KV, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen erst vereinbart werden, wenn die auf Bundesebene nach § 119b Abs. 2 zu treffende Qualitätsvereinbarung besteht, was an den Wörtern "nach Abschluss der Vereinbarung" deutlich wurde. Der mit Wirkung zum 1.4.2016 erfolgte Wegfall des Satzes 3 HS 2 beendete die Zahlung der Zuschläge für die speziellen Leistungen, weil nach § 87 Abs. 2a der Bewertungsausschuss verpflichtet war, im EBM bis spätestens 31.12.2015 eine Regelung zu treffen, nach der die zusätzlichen ärztlichen Kooperations- und Koordinationsleistungen auf der Grundlage von Kooperationsverträgen über spezielle Gebührenordnungspositionen des EBM vergütet werden, wenn die Kooperationsverträge den Anforderungen der Bundesvereinbarung nach § 119b Abs. 2 entsprechen. Die Vereinbarung nach § 119b Abs. 2 zur Förderung der kooperativen und koordinierten ärztlichen und pflegerischen Versorgung in stationären Pflegeh...