Sommer, SGB V § 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesaus ... / 1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel, Zweiter Abschnitt, Sechster Titel und gilt deshalb für die Beziehungen zu Vertragsärzten, Vertragspsychotherapeuten, zugelassenen medizinischen Versorgungszentren, ermächtigten ärztlichen Einrichtungen und zu Vertragszahnärzten mithin zur Sicherstellung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (§ 72). Die Richtlinien sind Ausführungsbestimmungen zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung und bieten von ihrem gesetzlichen Anspruch her die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung, sodass sie das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12), den auf Krankenkassen und Leistungserbringer bezogenen Begriff der Wirtschaftlichkeit (§ 70 Abs. 1) und die für Verträge der vertrags(zahn)ärztliche Versorgung gültigen Merkmale einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen vertrags(zahn)Versorgung (§ 72 Abs. 2) für die Praxis konkretisieren.

Rz. 3

Das GMG hat die Bundesausschüsse der Ärzte/Zahnärzte und Krankenkassen, den Bundesausschuss für Fragen der Psychotherapie (§ 91 a. F.), den Ausschuss Krankenhaus (§ 137c Abs. 2 a. F.) und den Koordinierungsausschuss (§ 137e a. F.) durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (§ 91) ersetzt. Die bisherige Überschrift "Richtlinien der Bundesausschüsse" ist daraufhin, wenn auch verspätet, mit Wirkung zum 1.4.2007 redaktionell in "Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses" geändert worden. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist Rechtsnachfolger der Bundesausschüsse, was heißt, dass alle Richtlinien in der bisherigen Fassung weitergelten, und zwar so lange, bis sie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss geändert oder aufgehoben werden (Art. 35 GMG, § 6 Abs. 4 Gesetz zu Übergangsregelungen zur Neuorganisation der vertragsärztlichen Selbstverwaltung und Organisation der Krankenkassen). Damit sind die bisherigen Richtlinien der Bundesausschüsse zu Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses geworden. Soweit erforderlich, ist die Vorschrift redaktionell auf den Gemeinsamen Bundesausschuss hin angepasst worden. Die Richtlinien bestimmen den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und legen fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden. Darüber hinaus beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss auch Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens. Mit Wirkung zum 23.7.2015 sind dem Gemeinsamen Bundesausschuss auch die im Zusammenhang mit dem Innovationsfonds stehenden Aufgaben (vgl. §§ 92a und 92b) übertragen worden.

Rz. 4

Mit Wirkung zum 1.1.2011 ist für Arzneimittel der Ausschluss der Verordnungsfähigkeit durch den Gemeinsamen Bundesausschuss davon abhängig gemacht worden, dass die Unzweckmäßigkeit erwiesen ist oder wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Therapie sind die Darstellungsmöglichkeiten des Gemeinsamen Bundesausschusses erweitert und zur Beurteilung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels die Forderung des Gemeinsamen Bundesausschusses an den pharmazeutischen Unternehmer nach ergänzenden versorgungsrelevanten Studien eingeführt worden.

Rz. 5

Die mit Wirkung zum 1.1.2012 vorgenommenen Änderungen sind redaktionelle Anpassungen an geänderte Gesetzestexte; außerdem ist der Kreis derjenigen, die aufgrund des Gesetzes zur Stellungnahme berechtigt sind, durch die Einbeziehung von wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, die Einbindung der Hersteller von Medizinprodukten und deren Interessenvertretungsorganisationen, des Robert-Koch-Instituts oder der Interessenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und der Selbsthilfe wesentlich erweitert worden. Wurde eine schriftliche Stellungnahme abgegeben, haben die Berechtigten auch ein mündliches Anhörungsrecht im jeweiligen Unterausschuss des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Rz. 6

Die zum 30.10.2012 vorgenommene Ergänzung in Abs. 7 Satz 1 hat den gesetzlich vorgeschriebenen Inhalt der Richtlinie über häusliche Krankenpflege weiter präzisiert.

Rz. 7

Die Streichung der Wörter "und der nach § 10" in Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie) ist redaktioneller Art und Folge des geänderten § 5, mit dem der bisherige Vorrang der Familienversicherung nach § 10 vor der mit Wirkung zum 1.1.2016 umzustellenden eigenen gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund des Bezuges von Arbeitslosengeld II aufgehoben worden ist. Praktische Auswirkungen auf die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie ergeben sich aus der Umstellung auf den einheitlichen Versicherungspflichttatbestand nicht. Aufgrund des Abs. 6a Satz 3 ist dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe zugewiesen worden, in den Richtlinien nach Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 (Richtlinien über die ärztliche Behandlung) die Rahmenbedingungen für die Erbringung von ambulanter Psychotherapie zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 30.6.2016 zu regeln. D...