Sommer, SGB XI § 18 Verfahren zur Feststellung der Pfleg ... / 2.8 Zusammenarbeit anderer Stellen mit dem MDK

Rz. 18

§ 18 verpflichtet die Pflegekassen, dem MDK die medizinische Beurteilung der Pflegebedürftigkeit sowie der Pflegestufe zu überlassen und ihm sämtliche diesbezüglich ihnen vorliegende Unterlagen vorzulegen. Ob diese Unterlagen für eine umfassende und abschließende Beurteilung ausreichen, wird im Einzelfall zu entscheiden sein. Damit der MDK sich ein umfassendes Bild von dem Gesundheitszustand des Versicherten verschaffen kann, soll er darüber hinaus die behandelnden Ärzte in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte sowie für die Begutachtung zweckdienliche Unterlagen, z.B. über Vorerkrankungen, einholen. Dadurch sollen unnötige Doppeluntersuchungen vermieden werden.

Rz. 19

Die Weitergabe der Unterlagen durch die Pflegekasse und die behandelnden Ärzte bedarf nach Abs. 4 und 5 aus datenschutzrechtlichen Gründen der schriftlichen Einwilligung des Versicherten. Dies gilt nicht, wenn wegen der besonderen Umstände des Einzelfalls eine andere Form der Einwilligung angemessen erscheint.

Rz. 20

Die Pflicht zur Einwilligung bezieht sich allerdings nur auf solche Unterlagen, die der Versicherte freiwillig über seine bestehenden Mitwirkungspflichten nach §§ 60, 65 SGB I hinaus seiner Kranken-/Pflegekasse überlassen hat.

Dazu gehören nicht

• alle Tatsachen, die für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit erheblich sind und
• die Angabe über Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind.

Rz. 21

Dem Datenschutz kommt aus verständlichen Gründen in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung zu. Abs. 4 und 5 verlangen deshalb grundsätzlich die Einwilligung des Versicherten zur Weitergabe von Daten. Diese Forderung darf aber nicht soweit gehen, dass eine im Interesse des Versicherten liegende Beurteilung der Voraussetzungen durch seine vielleicht unbegründete Weigerung unnötig verzögert wird. Es bedarf hier auch seitens der behandelnden Ärzte und der Kranken-/Pflegekassen einer Rechtsgüterabwägung im wohlverstandenen Interesse des Versicherten.

Rz. 22

Abs. 6 bestimmt folgerichtig, dass der MDK das Ergebnis seiner Untersuchung hinsichtlich der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit der Pflegekasse mitzuteilen hat, damit diese die Entscheidung über die Leistungen entsprechend der Pflegestufe durch Verwaltungsakt festsetzen kann. Diese Mitteilung hat auch den medizinischen Befund sowie Feststellungen zur vorhandenen Versorgungssituation des Pflegebedürftigen zu enthalten. Dazu gehört auch eine Schilderung der Wohnsituation, damit diese ggf. durch die Pflegekasse günstig beeinflusst werden kann, sei es durch Veränderung oder durch die Bereitstellung einzelner besonders in Betracht kommender Hilfsmittel. Daneben soll ein individuell erstellter Pflegeplan aufzeigen, welche notwendigen Hilfen erforderlich sind, damit im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung seitens der Pflegekasse diese Hilfen zur Verfügung gestellt werden können. Des Weiteren soll der individuell erstellte Pflegeplan Vorschläge über Maßnahmen zur Rehabilitation sowie eine Prognose über die weitere Entwicklung der Pflegebedürftigkeit enthalten. Der Pflegeplan soll auch Angaben über die Notwendigkeit und ggf. die zeitliche Lage von Wiederholungsuntersuchungen enthalten.

Rz. 23

Abs. 7 bekräftigt die Zusammenarbeit des MDK mit den Ärzten und Pflegefachkräften sowie anderen geeigneten Fachkräften zur Erfüllung der Gesamtaufgaben. Ohne die uneingeschränkte Einbeziehung des nichtärztlichen Personals wären die Aufgaben nicht zu erfüllen. Diese Personen verfügen aufgrund ihrer Ausbildung und beruflichen Erfahrung über spezielle Fähigkeiten, die nach der Begutachtung durch den MDK genutzt werden müssen. In Erkenntnis dessen ist der MDK befugt, diesem nichtärztlichen Personal die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln.

Rz. 24

Diese Pflegefachkräfte sind vom MDK einzustellen oder durch Beraterverträge als Sachverständige zu beschäftigen. Zu diesen Kräften gehören nicht nur tatsächliche Pflegekräfte, auch Sozialarbeiter sind in angemessener Weise zu beteiligen. Erst durch das Zusammenwirken aller Beteiligten können die schwierigen Aufgaben angemessen erfüllt werden.