Entscheidungsstichwort (Thema)
Begriff der "medizinischen Leistung" zur Rehabilitation. Übernahme von medizinischen Leistungen
Leitsatz (amtlich)
1. Hat der Versicherte seine Rehabilitation selbst betrieben, so ist der Rentenversicherungsträger zur (nachträglichen) Zahlung von Übergangsgeld verpflichtet, wenn er die Gewährung der Maßnahme rechtswidrig unterlassen hat.
2. Eine Drogenbehandlung in einer sozialtherapeutischen Wohngemeinschaft zur Wiederherstellung der Drogenabstinenz (Langzeittherapie) ist auch ohne Mitwirkung eines Arztes eine medizinische Leistung zur Rehabilitation iS des Rentenversicherungsrechts.
3. Der Rentenversicherungsträger darf sich in Ausübung seines Ermessens nach § 13 AVG (= RVO § 1236), wenn mehrere in ihren Wirkungen noch nicht ausreichend geklärte Therapien für die medizinische Rehabilitation in Betracht kommen, auf diejenige beschränken, die noch am meisten geeignet, gesichert und wirtschaftlich erscheint; hierbei darf er zur Absicherung des Rehabilitationserfolges eine über eine bloße Verordnung hinausgehende ärztliche Beteiligung fordern.
4. Beschränkt der Rentenversicherungsträger die medizinische Rehabilitation auf eine bestimmte Therapie, so muß er dem Versicherten, wenn dieser ohne ein ihm anzulastendes Verschulden schon eine andere Therapie begonnen hat, den Weg aufzeigen, wie der Versicherte gefahrlos und mit voraussichtlich gleichem Behandlungserfolg in die vom Versicherungsträger geförderte Therapie überwechseln kann.
Orientierungssatz
1. Medizinische Leistungen zur Rehabilitation sind auf die Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten gerichtet und erfordern vorwiegend die Durchführung medizinischer Maßnahmen (Anschluß an BSG 1980-06-24 1 RA 51/79 = BSGE 50, 156, 159). Das Schwergewicht auf das mit den Maßnahmen verfolgte Ziel ist auf die Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustandes zu legen. Das ergibt schon das allgemeine Verständnis der "Medizin" als Heilkunde und Wissenschaft vom gesunden und kranken Organismus der Lebewesen.
2. Ein Versicherter kann, wenn ein Träger der Krankenversicherung im Rahmen der Krankenhilfe medizinische Leistungen zu erbringen hat, deren Gewährung vom Rentenversicherungsträger nur verlangen, wenn dieser gemäß § 16 AVG (= § 1239 RVO) die Leistungen des Krankenversicherungsträgers übernimmt (vgl BSG 1982-05-19 11 RA 37/81).
Normenkette
AVG § 13 Abs 1 S 5 Fassung: 1977-06-27; RVO § 1236 Abs 1 S 5 Fassung: 1977-06-27; AVG § 14 Nr 3 Fassung: 1974-08-07; RVO § 1237 Nr 3 Fassung: 1974-08-07; AVG § 17 Fassung: 1977-06-27; RVO § 1240 Fassung: 1977-06-27, § 122 Abs 1 S 2 Fassung: 1924-12-15, § 182 Abs 1 Fassung: 1977-06-27; SGB 1 § 29 Fassung: 1975-12-11; RehaAnglG § 10 Fassung: 1974-08-07; AVG § 14 Nr 1 Fassung: 1974-08-07; RVO § 1237 Nr 1 Fassung: 1974-08-07; AVG § 16 Fassung: 1974-08-07; RVO § 1239 Fassung: 1974-08-07
Verfahrensgang
LSG Niedersachsen (Entscheidung vom 21.08.1981; Aktenzeichen L 1 An 85/80) |
SG Hannover (Entscheidung vom 25.03.1980; Aktenzeichen S 1 An 389/78) |
Tatbestand
Streitig ist, ob der klagende Versicherte von dem beklagten Rentenversicherungsträger die Zahlung von Übergangsgeld für eine Zeit verlangen kann, in der sich der Kläger in einer sozialtherapeutischen Wohngemeinschaft einer Langzeittherapie (Drogenentwöhnungstherapie) unterzog.
Der 1956 geborene Kläger begab sich im Dezember 1976 während seiner Ausbildung zum Krankenpfleger wegen chronischer Opiatabhängigkeit mit allgemeiner psychosozialer Regression bei Dr. med. H in ärztliche Behandlung. Nach Abschluß seiner Ausbildung am 6. September 1977 wurde er vom 8. September bis zum 6. Oktober 1977 im Niedersächsischen Landeskrankenhaus L zur Vorbereitung auf eine Langzeittherapie stationär behandelt (Entziehungsbehandlung, Entgiftung). Die Kosten übernahm der Krankenversicherungsträger. Noch während dieser Behandlung beantragte der Kläger im September 1977 bei der Beklagten wegen der Drogenabhängigkeit unter Hinweis auf die begonnene Behandlung medizinische Leistungen zur Rehabilitation. Unmittelbar anschließend an die Entziehungsbehandlung begann er dann die Entwöhnungsbehandlung; sie wurde in der Zeit vom 6. Oktober 1977 bis zum 28. Februar 1979 im "Projekt Jork" erfolgreich durchgeführt. Die Kosten der Langzeittherapie hat das Land Niedersachsen aus Mitteln der Sozialhilfe getragen; es hat dem Kläger Eingliederungshilfe für Behinderte nach § 40 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) gewährt, nachdem Dr. H am 2. September 1977 ärztlich bescheinigt hatte, der Kläger bedürfe dringend "eines stationären körperlichen Entzuges mit anschließender Langzeittherapie in einer geeigneten sozialtherapeutischen Einrichtung".
Mit Bescheid vom 10. Oktober 1977 lehnte die Beklagte den Rehabilitationsantrag zunächst mit der allgemeinen Begründung ab, daß nach ihren ab 1. Juni 1977 geltenden Richtlinien über die Gewährung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Entziehungskuren bei primär Drogenabhängigen nicht gewährt würden. In dem Widerspruch hiergegen bat der Kläger um Übersendung der Richtlinien; zugleich bemerkte er, daß der klinische Entzug durchgeführt sei und er sich jetzt in einer therapeutischen Wohngemeinschaft befinde. Die Beklagte erklärte daraufhin im Schreiben vom 3. November 1977 den Ablehnungsbescheid für gegenstandslos und wies den Kläger nunmehr auf Voraussetzungen des § 14a (und des § 7) ihrer Richtlinien für Entziehungskuren wegen Drogenmißbrauchs hin. Inzwischen hatte nämlich der Vorstand der Beklagten (am 20. Oktober 1977) die Ergänzung der Richtlinien um diesen § 14a beschlossen (der Beschluß der Vertreterversammlung folgte am 1. Dezember 1977). Darin waren "Entziehungskuren für Drogenkranke" ua unter der Voraussetzung vorgesehen, "daß der Entziehungskur eine stationäre Entgiftung und daran anschließend eine mindestens dreimonatige stationär-klinische Entwöhnung in einer ärztlich geleiteten Spezialeinrichtung vorangegangen ist". Der Kläger erwiderte am 14. Dezember 1977, er habe wegen des erforderlichen nahtlosen Übergangs schon am 6. Oktober 1977 in das Projekt Jork verlegt werden müssen und beantrage, die Kosten des Projekts rückwirkend ab diesem Tage zu übernehmen. Das "fachärztliche Gutachten mit Erfolgsprognose" könne entweder von einer Ärztin des Niedersächsischen Landeskrankenhauses oder von Dr. H angefordert werden.
Am 3. Januar 1978 lehnte die Beklagte in einem neuen Bescheid die Kostenübernahme ab, weil der Antrag nicht rechtzeitig gestellt und die Maßnahme ohne ihre Zustimmung begonnen worden sei; außerdem führe sie Entziehungskuren nur in von ihr anerkannten ärztlichen Einrichtung durch. In dem erneuten Widerspruch beanstandete der Kläger die immer noch unterbliebene Übersendung der Richtlinien. Er habe zunächst nicht gewußt, daß derartige Kosten von der Beklagten übernommen werden könnten. Die behandelnde Ärztin im Niedersächsischen Landeskrankenhaus I habe erklärt, der Übergang in eine therapeutische Wohngemeinschaft müsse nahtlos und in Begleitung eines Krankenpflegers erfolgen; andernfalls wäre die ganze Entgiftung im Krankenhaus vergebens gewesen. Die Drogenberatungsstellen hätten deshalb das Projekt Jork als geeignete weitere Behandlungsstätte ausgewählt. Hiernach sei es ihm unmöglich gewesen, den Bescheid der Beklagten abzuwarten. Der Widerspruch wurde am 6. Juli 1978 von der Widerspruchsstelle zurückgewiesen, weil es sich nach den Ermittlungen bei der Behandlung in Jork nicht um eine stationär-klinische Entwöhnung in einer ärztlich geleiteten Spezialeinrichtung iS der Richtlinien handele.
Klage und Berufung blieben erfolglos (Urteil des Sozialgerichts -SG- Hannover vom 25. März 1980; Urteil des Landessozialgerichts -LSG- Niedersachsen vom 21. august 1981). Das LSG hat den geltend gemachten Anspruch auf Kostenübernahme abgelehnt, da der Beigeladene diese Kosten getragen habe. Den hilfsweise gestellten Feststellungsantrag, daß die Beklagte zur Gewährung der Entwöhnungsbehandlung verpflichtet gewesen sei, hielt das LSG ebenfalls für unbegründet. Der Kläger habe zwar die persönlichen Voraussetzungen der §§ 13, 14 des Angestelltenversicherungsgesetzes (AVG) für die Gewährung medizinischer Maßnahmen, hier in Gestalt einer Entwöhnungsbehandlung, erfüllt. Es seien für ihn genügend Pflichtbeiträge aufgrund seiner Ausbildungsbeschäftigung zum Krankenpfleger entrichtet gewesen. Die Suchtkrankheit habe seine Erwerbsfähigkeit gemindert. Nach der klinischen Entgiftung habe zumindestens noch eine Minderung der Kräfte und die Gefahr des Rückfalls bestanden. Deshalb habe es zur Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit einer weiteren Entwöhnungstherapie bedurft. Die Entwöhnungsbehandlung im Projekt Jork sei jedoch keine medizinische Leistung iS des § 14 AVG gewesen. Die bezweckte Rehabilitation sei hierfür nicht allein entscheidend. Maßgebend seien vielmehr der Gegenstand der Maßnahme und die Art ihrer Durchführung. Die medizinische Rehabilitation müsse auf die Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustandes abzielen und die Durchführung vorwiegend medizinischer Maßnahmen zum Inhalt haben. Eine Langzeittherapie wie auch andere stationäre Behandlungen könnten deshalb nur dann der medizinischen Rehabilitation zugeordnet werden, wenn sie unter ärztlicher Leitung erfolgten oder ärztliche Hilfe zumindest für den Bedarfsfall in der Einrichtung jederzeit zur Verfügung stehe. Das diene auch der Abgrenzung zu pädagogischen Maßnahmen. Die medizinische Rehabilitation in der Rentenversicherung entspreche in ihrer Grundtendenz der Krankenhilfe iS des § 182 der Reichsversicherungsordnung (RVO) und verlange wie diese eine ärztliche Beteiligung. Das Projekt Jork, eine gemäß § 100 BSHG anerkannte sozialtherapeutische Einrichtung für Drogenabhängige im Verein Jugendhilfe eV H führe die Drogenbehandlung auf sozialpädagogischer und psychotherapeutischer Grundlage in kleinen Gruppen durch. Die Einrichtung werde weder von einem Arzt geleitet noch gehöre ein solcher zu den Mitarbeitern (Sozialpädagogen und Psychologen) noch gebe es eine jederzeitige ärztliche Hilfe im Bedarfsfall. Im Vordergrund stünden eindeutig Maßnahmen pädagogischer Art. Daher erweise sich auch der geltend gemachte Anspruch auf Übergangsgeld als unbegründet.
Mit der hiergegen eingelegten Revision rügt der Kläger Verletzung der §§ 14 AVG und 182 RVO. Die Begriffe der medizinischen Rehabilitation und der Krankenhilfe erfaßten auch die medizinischen Leistungen von Sozialarbeitern und Sozialpädagogen.
Im Revisionsverfahren hat der Kläger seine früheren Anträge zum Teil fallengelassen. Er beantragt noch,
die Urteile der Vorinstanzen und die Bescheide der Beklagten zu ändern und diese zu verurteilen, ihm Übergangsgeld für die Zeit vom 6. Oktober 1977 bis zum 28. Februar 1979 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Der Beigeladene meint, die Beklagte habe ihrer Leistungspflicht nicht genügt.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers ist in dem allein noch aufrechterhaltenen Begehren auf Zahlung von Übergangsgeld begründet. Die Beklagte ist deshalb unter Änderung ihrer Bescheide und der vorinstanzlichen Urteile zur Zahlung von Übergangsgeld an den Kläger für die Zeit vom 6. Oktober 1977 bis zum 28. Februar 1979 zu verurteilen.
1. Wie der Senat schon mehrfach entschieden hat (SozR 2200 §§ 1236 Nrn
14, 15, 16, 24; 1237a Nrn 10 und 15), kann ein Versicherter sein
Begehren auf geldliche Förderung einer Rehabilitation grundsätzlich
auch dann weiterverfolgen, wenn er nach der Antragstellung vorerst
ohne Zutun des Versicherungsträgers seine Rehabilitation selbst
betrieben hat. In einem solchen Falle ist der Versicherte bei
begründetem Antrag so zu stellen, als ob er die beantragten Leistungen
rechtzeitig erhalten hätte; geldliche Leistungen sind daher dann noch
im nachhinein zu gewähren. Die Selbsthilfe des Behinderten darf ihm
dabei weder zum Vorteil noch zum Nachteil gereichen; sie läßt ebenso
den Ermessensspielraum des Versicherungsträgers grundsätzlich
unberührt.
Aus diesen Gründen kann dem Anspruch auf Übergangsgeld hier nicht
entgegenstehen, daß dieser Anspruch nach § 17 AVG an sich die
Gewährung der Maßnahme durch den Rentenversicherungsträger voraussetzt
(BSGE 47, 47, 48). Der Rentenversicherungsträger muß vielmehr auch
dann zur Zahlung von Übergangsgeld verpflichtet sein, wenn er die
Gewährung einer Maßnahme rechtswidrig unterlassen hat. Da in einem
solchen Falle ferner - mögliche - Aufstockung- oder Ergänzungsverbote
des Rehabilitations-Angleichungsgesetzes (RehaAnglG) den Anspruch
auf Übergangsgeld nicht ausschließen können (vgl SozR 2200 § 1236
Nr 24), ist die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von
Übergangsgeld jedenfalls dem Grunde nach auch dann zulässig, wenn der
Kläger der Funktion des Übergangsgeldes gleichkommende Leistungen in
geringerer Höhe von dem beigeladenen Sozialhilfeträger erhalten hat
(nach den beigezogenen Akten bekam der Kläger ein monatliches
Taschengeld von 80,-- DM).
2. Bei einer selbst durchgeführten Rehabilitation beurteilt sich das
Förderungsbegehren spätestens nach dem zu Beginn der Maßnahme
geltenden Recht (vgl SozR 2200 § 1236 Nr 16). Maßgebend sind deshalb
hier die §§ 13, 14 AVG idF des RehaAnglG mit den Änderungen bis zum
Gesetz vom 27. Juni 1977 (BGBl I 1040). Soweit das LSG hiervon die
Voraussetzungen des § 13 AVG bejaht hat, werden seine Ausführungen
von den Beteiligten nicht angegriffen. Auch der erkennende Senat
tritt dem LSG insoweit bei. Er stimmt ihm insbesondere darin zu,
daß auch nach Durchführung der Entgiftungsbehandlung
(Entziehungsbehandlung) im Landeskrankenhaus die Erwerbsfähigkeit
des Klägers noch "infolge von Krankheit oder anderen Gebrechen
oder Schwäche seiner körperlichen oder geistigen Kräfte" gemindert
oder noch gefährdet war und daß sie voraussichtlich durch eine weitere
Entwöhnungsbehandlung wiederhergestellt oder doch erhalten werden
konnte.
Dabei kann offen bleiben, ob der damals bestehende Zustand noch den
Begriff der Krankheit erfüllte, wie es beim vorherigen Zustand der
aus eigener Kraft nicht zu überwindenden (vgl BSGE 21, 189, 190)
Drogenabhängigkeit als sog. Suchtkrankheit zutraf. Denn der
festgestellte Sachverhalt erfüllte jedenfalls, wie schon das LSG
ausgeführt hat, die neben der Krankheit genannte Alternative einer
Schwäche der körperlichen oder geistigen Kräfte. Beide Alternativen
setzen eine medizinisch bedeutsame Abweichung von körperlichen,
geistigen und seelischen Normalzustand voraus (vgl hierzu BSGE 48,
258, 264; 50, 47; SozR 2200 § 182 Nr 48; § 1237b Nr 3). Im
vorliegenden Falle war zwar nach der Entlassung aus dem
Landeskrankenhaus die Suchtkrankheit soweit gebessert, daß ein
Kontrollverlust mit zwanghafter Abhängigkeit wohl nicht mehr bestand;
die Persönlichkeit des Klägers war aber nach der dortigen Behandlung
noch nicht soweit gefestigt, daß er der Gefahr des jederzeitigen
Rückfalls in die Droge nun aus eigener Kraft hätte widerstehen können,
so daß es zur Herbeiführung einer Drogenabstinenz und zur Behebung
der zumindestens noch vorhandenen Schwäche der geistigen (seelischen)
Kräfte (zur "psychischen Abwehr von der Sucht", vgl BSGE 51, 44, 48)
einer weiteren Stabilisierung der Persönlichkeit bedurfte.
3. Zu Unrecht hat das LSG jedoch angenommen, daß die im Projekt Jork
durchgeführte Entwöhnungsbehandlung keine medizinische Leistung zur
Rehabilitation iS des § 14 AVG dargestellt habe, so daß aus diesem
Grunde die Ablehnung der Förderung durch die Beklagte nicht zu
beanstanden sei. § 14 AVG bestimmt über die medizinischen Leistungen zur
Rehabilitation, daß sie insbesondere umfassen: 1. ärztliche
Behandlung, 2. Arznei- und Verbandmittel, 3. Heilmittel einschließlich
Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und
Beschäftigungstherapie, 4. Ausstattung mit Körperersatzstücken,
orthopädischen und anderen Hilfsmitteln einschließlich der notwendigen
Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im
Gebrauch der Hilfsmittel, 5. Belastungserprobung und Arbeitstherapie.
Angefügt ist allgemein: vor allem in Kur- und Spezialeinrichtungen
einschließlich der erforderlichen Unterkunft und Verpflegung.
Ähnlich sind die medizinischen Leistungen zur Eingliederung
Behinderter in § 29 des Sozialgesetzbuchs - Allgemeiner Teil - (SGB I)
und die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation in § 10 RehaAnglG
umschrieben. Größere Abweichungen weist demgegenüber die Umschreibung
des Begriffs der Krankenpflege in § 182 RVO auf; dort sind zB unter
Abs 1 Nr 1 Buchst b die Heilmittel ohne jeden Zusatz unter der
"Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heilmitteln und Brillen" erfaßt.
Ob die streitige Entwöhnungsbehandlung unter eine der in § 14 AVG
aufgeführten Leistungen fällt, kann zweifelhaft sein. Eine ärztliche
Behandlung iS der Nr 1 war sie allerdings nicht. Nach § 122 RVO, der
für den Gesamtbereich der Sozialversicherung gilt (SozR Nr 1 zu § 122
RVO), wird die ärztliche Behandlung durch approbierte Ärzte
(Zahnärzte) geleistet; sie umfaßt Hilfeleistungen anderer Personen
nach dem Gesetzeswortlaut dann, wenn der Arzt sie anordnet (oder
wenn in dringenden Fällen kein Arzt zugezogen werden kann). Im
vorliegenden Fall ist die Entwöhnungsbehandlung weder von approbierten
Ärzten geleistet worden noch hat es sich bei der Behandlung um
ärztlich angeordnete Hilfeleistungen gehandelt. Letzteres ist
selbst dann zu verneinen, wenn zu solchen Hilfeleistungen auch die
Dienste eigenverantwortlich arbeitender nichtärztlicher Therapeuten
wie zB Diplompsychologen, Psychotherapeuten gerechnet werden, sofern
ein Arzt wenigstens bei der Stellung der Diagnose und der Entscheidung
über die Durchführung und die Dauer der Behandlung gleichberechtigt
mitwirkt (vgl Urteil des 3. Senats des BSG vom 9. März 1982 - 3 RK
43/80 -).
Eher ist an die Einordnung als Hilfsmittel zu denken. Hierzu hat
die Rechtsprechung zwar wiederholt die zusätzliche Anwendung
sächlicher Mittel gefordert; das Heilmittel könne begrifflich keine
Dienstleistungen erfassen, die beruflich hochqualifizierte Personen
praktisch nur unter Einsatz ihrer geistigen Fähigkeiten erbringen
(BSGE 42, 16, 17; 48, 258, 263; vgl ferner aber BSGE 42 aaO S 18 und
das Urteil vom 9. März 1982, das offen ließ, ob unter Heilmittel -
iS der Krankenversicherung - nur ein sächliches Mittel zu verstehen
sei). Bei den Heilmitteln iS der Nr 3 des § 14 AVG läßt sich
demgegenüber nicht übersehen, daß diese ausdrücklich bestimmte
Therapien einschließen, die nicht durch die Anwendung sächlicher
Mittel geprägt werden, so daß sich die Frage stellen läßt, ob nicht
noch weitere ungenannte Therapien zu diesen "Heilmitteln" gehören.
Die Entwöhnungsbehandlung im Projekt Jork könnte ferner möglicherweise
als Behandlung in einer "Spezialeinrichtung" iS der allgemeinen
Anfügung zu § 14 AVG angesehen werden (zum Begriff der
Spezialeinrichtung - auch in Ä 184a RVO - vgl BSGE 46, 41, 43; 46,
299, 300; 51, 44, 47).
Der Senat kann die Einordnung als Heilmittel oder Spezialeinrichtung
indessen offenlassen. Die Aufzählung in § 14 AVG ist nämlich nicht
abschließend (ebenso SozR 2200 § 1237 Nr 12); entscheidend ist
letztlich, ob es sich um eine medizinische Leistung zur Rehabilitation
handelt. Das verdeutlicht nicht nur das Wort "insbesondere" in
§ 14 AVG, sondern noch mehr § 10 RehaAnglG, wo vor der erläuternden
Aufzählung allgemein gesagt wird, daß die medizinischen Leistungen
zur Rehabilitation "alle Hilfen" umfassen sollen, die erforderlich
sind, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen, eine Behinderung
zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten (vgl
dazu ferner BT-Drucks 7/1237 Seite 57 und 7/2256 Seite 9). Die
"medizinische Leistung zur Rehabilitation" ist demnach der
Oberbegriff, dessen Erfüllung erforderlich, in jedem Falle aber auch
ausreichend ist.
Bei seiner Definition der "medizinischen Leistung" hat sich das LSG
an Ausführungen des 1. Senats des BSG in dessen Urteil vom
24. Juni 1980 (BSGE 50, 156, 159) angelehnt, mit denen der 1. Senat
die medizinische von der berufsfördernden Leistung abgegrenzt hat.
Dort heißt es, daß die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation auf
die Erhaltung oder Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten
gerichtet seien und vorwiegend die Durchführung medizinischer
Maßnahmen erfordern. Dieser Definition schließt sich der erkennende
Senat im wesentlichen an; dabei ist nach seiner Meinung das
Schwergewicht auf das mit den Maßnahmen verfolgte Ziel der Erhaltung
oder Besserung des Gesundheitszustandes zu legen. Das ergibt schon
das allgemeine Verständnis der "Medizin" als Heilkunde und
Wissenschaft vom gesunden und kranken Organismus der Lebewesen; dafür
sprechen ferner der Sinn der §§ 13, 14 AVG sowie der Zusammenhang mit
§ 10 RehaAnglG.
Die Zielrichtung auf die Erhaltung oder Besserung des
Gesundheitszustandes kann indessen nicht losgelöst von der Art der
jeweiligen "Krankheit" oder "Schwäche der körperlichen oder geistigen
Kräfte" beurteilt werden. Psychisch bedingte Störungen erfordern eine
andere Behandlung als körperliche Leiden. Noch spezifischer trifft
dies auf Suchtkrankheiten zu. Abgesehen von der "Entgiftung" gilt
es hier vor allem die Persönlichkeit soweit zu festigen, daß der
Gefahr des Rückfalls in die Sucht vorgebeugt wird. Hierzu können
auch Mittel gehören, die auf den ersten Blick nicht "vorwiegend
medizinische Maßnahmen" zu sein scheinen.
Betrachtet man unter diesen Gesichtspunkten die streitige
Langzeittherapie, so mag sie zwar weitgehend pädagogische Elemente
aufgewiesen haben, wie das LSG zu Recht hervorhebt. Der Kläger wurde
in der ersten Stufe durch Gruppengespräche, Sport,
Freizeitaktivitäten, Hausdienste und Erledigung sonstiger Aufgaben
im Rahmen der Wohngemeinschaft an einen normalen Tagesrhythmus
gewöhnt; in der zweiten Stufe erfolgte der Besuch einer Schule für
Drogenabhängige, mit der ein Realschulabschluß erreicht wurde. Das
wesentliche Ziel war jedoch stets die Behebung der psychischen
Fehlhaltung, die zur Drogenabhängigkeit geführt hatte, und die
Stabilisierung der Persönlichkeit zur Erreichung der Drogenabstinenz.
Das aber reicht aus, um die streitige Entwöhnungsbehandlung als
medizinische Leistung zur Rehabilitation iS des § 14 AVG zu werten.
Entsprechend der finalen Ausrichtung der Rehabilitation ist nämlich
nicht das pädagogische Element, sondern dessen Zielsetzung
ausschlaggebend. Wird die Drogenabstinenz zur Wiederherstellung
(bzw Erhaltung) der Erwerbsfähigkeit bezweckt, so gehört auch eine
pädagogisch hierauf ausgerichtete Maßnahme zur medizinischen
Rehabilitation, selbst wenn daneben noch weitere Verhaltensstörungen
behoben, Allgemein- oder Berufskenntnisse vermittelt und die
Eingliederung in die Gesellschaft ebenfalls angestrebt wird.
4. Dieser Wertung der streitigen Entwöhnungsbehandlung als medizinische
Leistung steht nicht entgegen, daß sie ohne eine ärztliche Mitwirkung
stattgefunden hat. Die "ärztliche Behandlung" ist nur ein Unterfall,
wenngleich der Hauptfall der "medizinischen Leistung"; begrifflich
erfordert letztere nicht die stets notwendige Mitwirkung eines
Arztes. Aus der Rechtsprechung des 3. Senats zur Krankenhilfe
(Krankenpflege) nach § 182 RVO (BSGE 48, 258, 260 f; Urteil vom
9. März 1982 - 3 RK 43/80 -) läßt sich für die medizinischen
Leistungen iS des § 14 AVG nichts Gegenteiliges herleiten. Wenn im
Rahmen des § 182 RVO immer die ärztliche Mitwirkung verlangt wird,
so beruht dies darauf, daß in der Krankenversicherung die
Sicherstellung der ärztlichen (medizinischen) Versorgung der
Versicherten der Kernbestandteil der in den §§ 368 ff RVO geregelten
kassenärztlichen Versorgung ist. Der Rentenversicherungsträger
erbringt seine Leistungen demgegenüber ohne Bindung an dieses
Kassenarztsystem; die §§ 368 ff RVO gelten für ihn nicht; es sind
auch nicht alle Versicherten der Rentenversicherung zugleich
Versicherte der Krankenversicherung. Zutreffend ist zwar, daß § 14
AVG seiner Grundtendenz nach mit der Regelung der Krankenhilfe in §
182 Abs 1 RVO übereinstimmt; dessen ungeachtet bestehen jedoch
erhebliche Unterschiede im einzelnen (BSGE 50, 156, 159), zu denen
gerade die fehlende Bindung an das kassenärztliche Versorgungssystem
gehört. Daher kann hier offenbleiben, ob die geforderte ärztliche
Mitwirkung in der Krankenversicherung nicht mitunter ohnedies
derart abgemindert worden ist, daß sie kaum noch faßbar erscheint.
Wollte man es mit dem LSG sogar genügen lassen, daß ärztliche Hilfe
zumindestens für den "Bedarfsfall" jederzeit zur Verfügung steht,
könnte jedenfalls darin eine wirkliche ärztliche Mitwirkung bei der
Behandlung nicht mehr gesehen werden. Somit bedarf es in diesem
Zusammenhang keines Eingehens auf die immerhin von dem Arzt Dr H
ärztlich bescheinigte Notwendigkeit der Langzeittherapie und die
angeblich gleichgerichteten Äußerungen von Ärzten des
Niedersächsischen Landeskrankenhauses.
5. Aus der Einordnung der streitigen Entwöhnungsbehandlung als
medizinische Leistung zur Rehabilitation iS des § 14 AVG ergibt sich
allerdings noch nicht unmittelbar die Verpflichtung der Beklagten zu
deren Gewährung. Insoweit hat sich die Beklagte freilich nicht auf
eine mangelnde Zuständigkeit berufen. Wie der erkennende Senat im
Urteil vom 19. Mai 1982 (11 RA 37/81) - in dem er für den Bereich
der Krankenversicherung der Rechtsprechung des 3. Senats zu § 182 RVO
gefolgt ist - bereits entschieden hat, kann ein Versicherter, wenn ein
Träger der Krankenversicherung im Rahmen der Krankenhilfe medizinisch
Leistungen zu erbringen hat, deren Gewährung vom Rentenversicherungsträger nur verlangen, wenn dieser gemäß § 16 AVG die Leistungen des Krankenversicherungsträgers übernimmt. Eine solche
Übernahmebereitschaft ist hier angesichts der Richtlinien der
Beklagten, der Begründung der angefochtenen Bescheide und der
Einlassung der Beklagten im Rechtsstreit zu bejahen. Die Beklagte
will danach in den Fällen der Suchtkrankheit offenbar für eine erste
Phase der Entwöhnung - mit einem noch zu nennenden Vorbehalt - die
Rentenversicherung für zuständig ansehen (vgl BSGE 51, 44, 48).
Soweit eine Behandlung in einer "Spezialeinrichtung" anzunehmen wäre,
ergäbe sich eine vorrangige Zuständigkeit der Beklagten im übrigen
aus § 184a RVO (BSGE 46, 41, 43; 50, 47, 49).
6. Damit kommt es allein noch darauf an, ob die Beklagte die Gewährung
der streitigen Langzeittherapie in Ausübung des ihr nach § 13 AVG
bei der Gewährung von Rehabilitationsmaßnahmen zustehenden Ermessens
ablehnen durfte. Das ist nach dem vom LSG festgestellten Sachverhalt
zu verneinen. Hierbei ist davon auszugehen, daß die Beklagte in § 14a
ihrer Richtlinien von der konkreten Behandlung des Klägers erheblich
abweichende Behandlungsformen für Drogenkranke vorsieht, die sich
sogar bis in die Wortwahl unterscheiden (zu den Begriffen
"Entzugsbehandlung" und Entwöhnungsbehandlung" vgl BSGE 51, 44, 48).
Gemeinsam ist nur eine "stationäre Entgiftung" als erste Phase.
Danach aber soll nicht, wie beim Kläger, unmittelbar eine
Entwöhnungstherapie als Langzeittherapie folgen, vielmehr soll der
von der Beklagten zu fördernden "Entziehungskur" erst noch eine
(von ihr nicht geförderte) mindestens dreimonatige
stationär-klinische Entwöhnung in einer ärztlich geleiteten
Spezialeinrichtung vorangehen. Die anschließende "Entziehungskur"
wird gemäß § 14a Abs 6 iVm § 14 Abs 5 der Richtlinien dann "in
ärztlich geleiteten Kur- und Spezialeinrichtungen durchgeführt, die
von der BfA anerkannt worden sind".
Der erkennende Senat ist der Auffassung, daß die Erstellung
eines derartigen Behandlungssystems ohne Gleichstellung anderer
Behandlungsformen sich jedenfalls bei Beginn der streitigen
Entwöhnungsbehandlung noch im Rahmen des der Beklagten nach
§ 13 AVG zustehenden Ermessens hielt. Dabei kann dahinstehen,
inwieweit eine ärztliche Beteiligung bei der Drogenbehandlung
während der Entwöhnungsphase nach damaligem und heutigem
Erkenntnisstand notwendig oder zweckmäßig ist. Der
Rentenversicherungsträger darf sich, wenn mehrere in ihren Wirkungen
noch nicht ausreichend geklärte Therapien für eine Rehabilitation
in Betracht kommen, allgemein auf die Förderung von Therapien
beschränken, die noch am meisten geeignet und gesichert erscheinen
und außerdem in einem wirtschaftlich angemessenen Rahmen bleiben;
insoweit kann, obzwar § 14 AVG dies - wie dargetan - begrifflich
nicht verlangt, zur Absicherung des Rehabilitationserfolges ferner
eine über eine bloße Verordnung der Leistung hinausgehende ärztliche
Beteiligung gefordert werden. Dementsprechend bestimmt § 13 Abs 1
1 Satz 5 AVG in der hier noch nicht anwendbaren Fassung durch das
Haushaltsstrukturgesetz (HStruktG) vom 22. Dezember 1981, daß der
Rentenversicherungsträger in Ausübung seines Ermessens Art, Umfang und
Durchführung der Leistungen zur Rehabilitation sowie die
Rehabilitationseinrichtungen bestimme. Hierbei soll den Wünschen des
Berechtigten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind (§ 33
Satz 3 SGB I). Da es hier allein auf die Sach- und Rechtslage bei
Beginn der Maßnahme ankommt, kann offenbleiben, inwieweit die Beklagte
dabei eine einhellige oder doch überwiegende wissenschaftliche
Meinung, daß bei der Entwöhnungsbehandlung eine ärztliche Beteiligung
nicht geboten sei, oder die von einer beachtlichen Minderheit
geäußerte Befürchtung, daß die Mitwirkung eines Arztes aufgrund des
affektbeladenen Verhältnisses des Süchtigen zum Arzt
sogar schädlich sein könne (vgl hierzu Vormann in "Alkohol-,
Medikamenten- und Drogensucht", herausgegeben vom Wissenschaftlichen
Institut der Ortskrankenkassen in der Reihe "WIdO-Materialien",
Nr 10, 1980 Seite 115, 120) zu berücksichtigen hätte.
7. Dennoch durfte die Beklagte aufgrund der besonderen Umstände des
vorliegenden Falles dem Kläger die Förderung der streitigen
Entwöhnungsbehandlung nicht mit dem bloßen Hinweis auf ihr
Behandlungs- und Förderungsschema versagen. Daß der Kläger mit der
Langzeittherapie zwar nach der Antragstellung, aber noch vor dem
später gegenstandslos gewordenen ersten Bescheid der Beklagten
von sich aus begonnen hatte, war ihm schon deshalb nicht (vgl
hierzu für die Sozialhilfe Buchholz 436.0 § 92a BSHG Nr 4) anzulasten,
weil die Beklagte zur damaligen Zeit "Entziehungskuren bei primär
Drogenabhängigen" überhaupt nicht gewährte; dies tat sie erst mit
der Einfügung des § 14a in ihre Richtlinien, dem sie dann allerdings
dieselbe zeitliche Geltung ab 1. Juni 1977 wie den übrigen
Bestimmungen der Richtlinien beimaß. Dementsprechend mußte die
Beklagte bei Erteilung der angefochtenen Bescheide berücksichtigen,
daß der Kläger die Langzeittherapie im Projekt Jork schon begonnen
und daß diese inzwischen einige Zeit angedauert hatte; sie mußte
ferner beachten, daß die Langzeittherapie sich nach dem Vorbringen
des Klägers zur Vermeidung der sonst gegebenen Rückfallgefahr zeitlich
nahtlos an die Behandlung im Landeskrankenhaus hatte anschließen
müssen (ebenso BSGE 51, 44, 48 für den dortigen Fall). Unter diesen
Umständen hätte die Beklagte die Förderung der Maßnahme nur ablehnen
dürfen, wenn sie dem Kläger zugleich einen Weg aufgezeigt hätte, wie
er gefahrlos und mit im Ergebnis voraussichtlich gleichem Erfolg in
das von der Beklagten in § 14a ihrer Richtlinien vorgesehene System
hätte überwechseln können. Die Beklagte hat es dem Kläger
gegenüber jedoch an einer konkreten Hilfe in dieser Richtung fehlen
lassen; sie hat ihn sogar wiederholt um die Übersendung der
Richtlinien bitten lassen, obwohl die Übermittlung zumindestens
einer Fotokopie ihr kaum Mühe bereitet hätte. Auch der 3. Senat
fordert im Rahmen der Krankenhilfe gegebenenfalls konkrete
Hinweise durch den Krankenversicherungsträger, damit der Versicherte
das erstrebte Ziel auf die zulässige Weise erreichen kann (vgl
SozR 2200 § 182 Nr 57 und Urteil vom 9. März 1982). Dem Versicherten
darf nicht bloß entgegengehalten werden, daß es so, wie er handeln
will oder handelt, nicht geht; es muß ihm zusätzlich der richtige Weg
zur Leistung aufgezeigt werden, wenn dazu wie hier Anlaß bestanden
hat. Mangels solcher Hinweise blieb der Beklagten kein
ermessensfreier Raum mehr, um für die vom Kläger begonnene Behandlung
im Projekt Jork - das die Beklagte nicht als zur Rehabilitation
ungeeignet bezeichnet hat (vgl BSGE 51, 44, 48) - die Förderung zu
versagen. Da sie hiernach zur Gewährung dieser Maßnahme als
verpflichtet anzusehen ist, steht dem Kläger der geltend gemachte
Anspruch auf Übergangsgeld dem Grunde nach zu.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Fundstellen
Haufe-Index 1660494 |
BSGE, 54 |