Hessisches LSG Urteil vom 11.08.2011 - L 8 KR 334/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme. Auswahl der Rehabilitationseinrichtung durch Krankenkasse entgegen dem Wunsch des Versicherten. Nichtanwendung der Regelung über freie Arztwahl. Abschluss bzw Nichtabschluss eines Versorgungsvertrages mit Rehabilitationseinrichtung rechtfertigt unterschiedliche Behandlung der Versicherten

Orientierungssatz

1. Es ist nicht zu beanstanden, dass eine Krankenkasse - entgegen dem Wunsch des Versicherten - nicht den einen bestimmten Anbieter zur Durchführung der stationären Reha-Maßnahme ausgewählt hat.

2. Die nach § 76 SGB 5 für den Bereich der ambulanten Versorgung bestehende freie Arztwahl ist nach dem Wortlaut des § 40 Abs 3 S 1 SGB 5 für den Bereich der medizinischen Reha-Maßnahme ausdrücklich ausgeschlossen.

3. Der Abschluss eines Versorgungsvertrages zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und einer Rehabilitationseinrichtung bzw der Nichtabschluss eines solchen Vertrages stellt einen begründenden Umstand dar, der eine unterschiedliche Behandlung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung durch den Gesetzgeber rechtfertigt.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 07.05.2013; Aktenzeichen B 1 KR 53/12 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 20. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften stationären medizinischen Reha-Maßnahme streitig.

Die Klägerin, geboren im Jahr 1942, ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 26. Mai 2008 beantragte sie bei der Beklagten die Durchführung einer stationären medizinischen Reha-Maßnahme aufgrund von Herzbeschwerden und neurologischer Erkrankungen. Dabei teilte sie den Wunsch mit, die Maßnahme entweder in den Kliniken Sch... K... oder der Fachklinik M... P... Sankt H... in Bad W... durchzuführen.

Nach Beurteilung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) bewilligte die Beklagte mit Bescheid vom 2. Juni 2008 der Klägerin eine stationäre medizinische Reha-Maßnahme für ca. drei Wochen in dem Klinikzentrum M... in Bad W....

Gegen die Auswahl der Einrichtung erhob die Klägerin über ihren Ehemann Widerspruch. Mit Schreiben vom 20. Juni 2008 forderte die Beklagte eine medizinische Begründung für die Ablehnung der ausgewählten Reha-Einrichtung.

Der Ehemann der Klägerin führte dazu aus, die Kliniken Sch... K... seien ihnen durch behandelnde Ärzte empfohlen worden. Auch seien sie aufgrund von Erfahrungsberichte aus dem Bekanntenkreis sowie der Lizenzierungen der Kliniken der Auffassung, dass diese zur Durchführung der bewilligten Maßnahme am besten geeignet seien.

Mit Schreiben vom 3. Juli 2008 wies die Beklagte darauf hin, die Einrichtung M... F... Sankt H... in Bad W... sei nur für neurologische Diagnostik zugelassen und aus wirtschaftlichen Gründen kämen die Kliniken Sch... K... nicht in Betracht, da eine hochwertige medizinische und persönliche Betreuung in der Klinik M... sichergestellt sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 4. August 2008 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück.

In derzeit vom 11. Juli 2008 bis zum 15. August 2008 führte die Klägerin eine stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme in den Kliniken Sch... H... durch. Ihr wurden von der Rehabilitationseinrichtung für diese Maßnahme Kosten in Höhe von 5.789,00 € in Rechnung gestellt.

Am 5. September 2008 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten unter Abzug von Zuzahlungen, zuzüglich 4 % Zinsen ab Rechtshängigkeit erhoben.

Zur Begründung hat die Klägerin vorgetragen, in den Kliniken Sch... H... seien Reha-Maßnahmen der Phase C durchgeführt worden. Eine solche könne in der von der Beklagten ausgesuchten Reha-Einrichtung nicht erbracht werden. Unter Bezug auf vorgelegte Kopien in aus dem Handbuch der Vorsorge- und Rehabilitations-Einrichtungen - ambulant und stationär - in der Bundesrepublik Deutschland hat die Klägerin vorgetragen, das Klinikzentrum M... in Bad W... biete lediglich Reha-Maßnahmen der Phase D an zu einem Pauschalpreis in Höhe von 2.656,67 €. Dies entspreche einem Tagessatz von 126,51 €. Als Selbstzahlerin sei ihr von den Sch... Kliniken K... ein Tagessatz in Höhe von 165,00 € in Rechnung gestellt worden. Es könne somit nicht angenommen werden, dass die Kosten einer Reha-Maßnahme in dem Klinikzentrum M... niedriger gewesen wären ats die entstandenen Kosten in den Kliniken Sch... K... Der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch beruhe darauf, dass ihr Wunsch- und Wahlrecht einem Leistungsberechtigten ausschlaggebende Bedeutung bei der Auswahl der Einrichtung zur Durchführung der bewegten stationären Reha-Maßnahmen zukomme. Ihrer Wahl könne finanzielle Gesichtspunkte nicht entgegengehalten werden, da anderenfalls das Wahlrecht leerlaufen würde. Ihr Recht a...