Sommer, SGB V § 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist aufgrund des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 23.7.2015 eingefügt worden. Sie ist ein wesentlicher Bestandteil der Neustrukturierung der Regelungen zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen, welche ab 2017 gelten. Sie regelt die Wirtschaftlichkeitsprüfung der (zahn-)ärztlich verordneten Leistungen, welche vorher in § 106 Abs. 2 a. F. enthalten war. Für die ab 1.1.2017 (zahn-)ärztlich verordneten Leistungen wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung anhand von Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner auf der jeweiligen KV/KZV-Ebene geprüft.

Durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TVSG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) wurde mit Wirkung zum 11.5.2019 Abs. 1a eingefügt. In Abs. 2 Satz 6 sind nach dem Wort "das" das Wort "zuständige" eingefügt, die Wörter "nach § 89 Abs. 4" durch die Angabe "gemäß § 89" ersetzt sowie der Satz 7 aufgehoben worden. Außerdem wurden Abs. 2a eingefügt sowie in Abs. 3 Satz 1 nach dem Wort "das" das Wort "zuständige" eingefügt, das Wort "nach" durch das Wort "gemäß" ersetzt und Satz 2 aufgehoben. In Abs. 4 Nr. 2 wurden der Punkt am Ende durch ein Semikolon ersetzt und die Nr. 3 und 4 angefügt.

Aufgrund des Art. 12 Nr. 7 des Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung v. 9.8.2019, in der Darstellung durch das BMG aber nicht im Bundesgesetzblatt als GSAV bezeichnet, (BGBl. I S. 1202) ist mit Wirkung zum 16.8.2019 der Abs. 1a eingefügt worden.

Mit der Berichtigung des Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung v. 26.2.2020 (BGBl. I S. 318) ist mit Wirkung zum 16.8.2019 nach Abs. 1a der Abs. 1b eingefügt worden. Es handelt sich um eine rückwirkende redaktionelle Änderung der zuvor durch das Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung irrtümlich als weiterer Abs. 1a eingeführten Regelung.

Durch das Zweite Gesetz zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite v. 19.5.2020 (BGBl. I S. 1018) ist mit Wirkung zum 23.5.2020 nach Abs. 1a Satz 1 der folgende Satz eingefügt worden: "Bei Verordnungen saisonaler Grippeimpfstoffe in der Impfsaison 2020/2021 gilt eine Überschreitung der Menge von bis zu 30 % gegenüber den tatsächlich erbrachten Impfungen nicht als unwirtschaftlich".

1 Allgemeines

Rz. 2

Es gilt seit 2017 der Grundsatz, dass die Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit ärztlich verordneten Leistungen durch Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner auf der regionalen KV-Ebene geprüft wird. Bei der Ausgestaltung der Prüfungen sind die Vertragspartner auf Landesebene grundsätzlich frei, müssen sich aber an die gesetzlichen Vorgaben in Abs. 1 sowie an die bundeseinheitlichen Rahmenvorgaben nach Abs. 2 halten. Die regionalen Vereinbarungen erstrecken sich auf Leistungen in allen Bereichen, die ab dem 1.1.2017 im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ärztlich verordnet werden. Dies gilt auch, wenn die ärztlichen Verordnungen im Rahmen der ambulanten oder belegärztlichen an Krankenhäusern erbrachten Leistungen erfolgen. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind grundsätzlich auch die

• verordneten Leistungen im Rahmen des Entlassmanagements nach § 39 i. V. m. § 40,
• Verordnungen im Rahmen von Leistungen nach § 76, wenn die Versicherten ihr Recht auf freie Wahl unter den dort aufgeführten vertragsärztlichen Leistungserbringern wahrgenommen haben,
• Verordnungen im Rahmen der ambulant-spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b durch vertragsärztliche Leistungserbringer oder nach § 108 zugelassene Krankenhäuser sowie
• Verordnungen durch Hochschulambulanzen (§ 117), Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118), Sozialpädiatrische Zentren (§ 119), Einrichtungen der Behindertenhilfe (§ 119a), Verordnungen im Rahmen ambulanter Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen (§ 119b) und Verordnungen durch medizinische Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen (§ 119c). Für diese Bereiche sind jeweils regionale Regelungen zur Datenlieferung und zum Kostenersatz zu treffen.

Die Vertragspartner von Selektivverträgen (vgl. §§ 63 bis 65 – Modellvorhaben, § 73b – Hausarztzentrierte Versorgung, § 137f – Disease-Management-Programme, § 140a – Besondere Versorgung) können die Prüfungsstellen nach § 106c mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung der im Rahmen von Selektivverträgen ärztlich verordneten Leistungen beauftragen.

Die Vorschrift bezieht sich auch auf die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung verordneten zahnärztlichen Leistungen. Dies ergibt sich aus § 72 Abs. 1 Satz 2, nach dem sich die Vorschriften des Vierten Kapitels SGB V also die §§ 69 bis 140g, soweit sie sich auf Ärzte beziehen, entsprechend für Zahnärzte gelten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist. In § 106b ist für Zahnärzte bzw. die vertragszahnärztliche Versorgung nichts Abweichendes bestimmt, sodass die durch Zahnär...