Sommer, SGB V § 130a Rabatte der pharmazeutischen Untern ... / 2.10 Ansprüche auf Rückabwicklung der Herstellerabschläge (Abs. 5)

Rz. 10

Nach Abs. 5 kann der pharmazeutische Unternehmer seine berechtigten Ansprüche auf Rückzahlung der Herstellerabschläge nach den Abs. 1, 1a, 2, 3a und 3b gegenüber den begünstigten Krankenkassen geltend machen.

Für zurückliegende Zeiträume kann dies in einigen Fällen dazu führen, dass die in den Verzeichnisdiensten veröffentlichen Herstellerabschläge nicht korrekt ausgewiesen sind. Gründe können z. B. sein:

• fehlerhafte Meldungen der pharmazeutischen Unternehmer zum Generikaabschlag,
• fehlerhafte Meldungen der pharmazeutischen Unternehmer zum Impfstoffabschlag,
• falsche Annahmen zur Marktstellung von Arzneimitteln, z. B. zum Solitärstatus oder zum Patentschutz,
• Freistellung von den Herstellerabschlägen für zurückliegende Zeiträume durch das BAFA,
• rechtskräftige Gerichtsurteile.

Da die Verzeichnisdienste, wie z. B. auch das GKV-Abrechnungsverzeichnis "Arzneimittel", grundsätzlich nicht für zurückliegende Zeiträume korrigiert werden, sind zur Information der Krankenkassen weitere Serviceinformationen erforderlich. Diese Informationen stellt der GKV-Spitzenverband in Form von 2 Excel-Dateien zur Verfügung. Die Dateien sollen sowohl den Krankenkassen als auch den pharmazeutischen Unternehmern helfen, bei notwendigen Rückabwicklungen von Herstellerabschlägen die korrekten Ansprüche festzustellen. Eine Tabelle (Stand 15.12.2020) bezieht sich auf Ansprüche der pharmazeutischen Unternehmer, die andere (Stand 15.12.2020) auf die Ansprüche der Krankenkassen.

Bei den "Ansprüchen pharmazeutischer Unternehmer" ist grundsätzlich davon auszugehen, dass hier zuvor ein Konsens zwischen GKV-Spitzenverband und dem betroffenen pharmazeutischen Unternehmer erzielt wurde. Forderungen aus diesen Ansprüchen sind daher i. d. R. gerechtfertigt und begründet. Sollten pharmazeutische Unternehmer darüber hinaus gehende Forderungen gegenüber den Krankenkassen geltend machen, wird den Krankenkassen dringend empfohlen, mit dem GKV-Spitzenverband Kontakt aufzunehmen.

Bei den "Ansprüchen Krankenkassen" ist es möglich, dass die Auffassung über die Abschlagspflicht bzw. deren Höhe zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Unternehmer nicht einvernehmlich ist. Dies betrifft in einigen Fällen die Anwendung des erweiterten Preismoratoriums oder die Inanspruchnahme der Kennzeichnung des pharmazeutischen Unternehmers zur Befreiung vom sog. Generikaabschlag. Für die in der Datei abgebildeten Ansprüche der Krankenkassen gilt daher, dass diese der Auffassung des GKV-Spitzenverbandes nach gerechtfertigt sind und daher von den Krankenkassen auch geltend gemacht werden sollten.

Um beide Anspruchslisten, vor allem vor dem Hintergrund des empfohlenen Rückabwicklungsverfahrens, zu spezifizieren, wurden in der letzten Spalte der beiden Tabellen weitere Merkmale aufgenommen:

• "X" = Rückabwicklung zugunsten der pharmazeutischen Unternehmer erfolgt über die Apothekenrechenzentren (sog. zentrale Rückabwicklung)
• "Y" = Rückabwicklung zugunsten der pharmazeutischen Unternehmer, ohne die Fälle nach "X"
• "B" = Es liegt eine Befreiung nach § 130a Abs. 4 Satz 2 ff. vor (sog. BAFA-Befreiung); die Rückabwicklung zugunsten der pharmazeutischen Unternehmer erfolgt über die Apothekenrechenzentren
• "A" = Es liegt eine Befreiung nach § 130a Abs. 4 Satz 2 ff. vor, ohne die Fälle nach "B"
• "K" = Die Ansprüche sind konsentiert; dieses Kennzeichen gilt nur für Ansprüche der Krankenkassen
• "D" = Die Ansprüche sind zwischen dem GKV-Spitzenverband sowie dem pharmazeutischen Unternehmer nicht einvernehmlich

Die Veröffentlichung der Anspruchslisten erfolgt für alle Rückerstattungsinformationen, die seit dem 1.1.2015 vom GKV-Spitzenverband bekannt gemacht wurden. Die bisherige Seite "Rückabwicklung Generika-Abschlag" wird nicht weiter aktualisiert.

Mit dem Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV) wurde Abs. 3b der Vorschrift geändert. Die technische Umsetzung erfolgte zum 1.9.2020. Für den Zeitraum zwischen dem Inkrafttreten des GSAV und dem Stichtag der technischen Umsetzung haben pharmazeutische Unternehmer gemäß Abs. 5 der Vorschrift Ansprüche auf Rückzahlung zu hoch abgerechneter Herstellerabschläge.

Für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel erhalten die Krankenkassen nach Abs. 3b von den Apotheken grundsätzlich einen Abschlag von 10 % des Herstellerabgabepreises. Die pharmazeutischen Unternehmer sind verpflichtet, den Apotheken den Abschlag zu erstatten.

Auf der Grundlage des Abs. 3b Satz 4 i. V. m. Abs. 3a Satz 8 hat der GKV-Spitzenverband mit den Verbänden der pharmazeutischen Unternehmer und dem Deutschen Apothekerverband (DAV) die Kriterien zum Generika-Herstellerabschlag im Leitfaden zur Definition des Generikaabschlags nach § 130a Abs. 3b SGB V und Schaubild Prüfkriterien zur Freistellung (Stand 1.8.2008) definiert.