Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Arbeitsunfähigkeit. Zustimmung zum Auslandsaufenthalt in einem Mitgliedsstaat der EU. Sanktionierung der mangelnden Teilnahme an einer ärztlichen Untersuchung oder an einer Heilbehandlung
Leitsatz (amtlich)
1. Die Krankenkasse muss die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt eines arbeitsunfähigen Versicherten in einem Mitgliedstaat der EU zur Fortzahlung des Krankengelds erteilen, wenn kein Zweifel an dessen Arbeitsunfähigkeit besteht und kein Leistungsmissbrauch vorliegt.
2. Die mangelnde Teilnahme an einer ärztlichen Untersuchung oder an einer Heilbehandlung darf nur nach schriftlichem Hinweis an den arbeitsunfähigen Versicherten sanktioniert werden.
Normenkette
SGB I §§ 62-63, 66; SGB V § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Hs. 2 Fassung: 1991-12-20, Abs. 4 Hs. 2, § 44 Abs. 1 Hs. 1, § 46 S. 1 Nr. 2 Fassung: 2009-07-17; SGB X § 20 Abs. 1 S. 1; EGV 883/2004 Art. 1 Buchst. q, Art. 19, 21 Abs. 1 S. 1; EGV 987/2009 Art. 27 Abs. 4-10
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 19. April 2018 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger die Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
Tatbestand
Im Streit steht das Ruhen von Krankengeld (Krg) während eines Auslandsaufenthalts in Dänemark in der Zeit vom 8.9. bis 12.9.2014.
Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger war bis zum 8.8.2014 als Gerüstbauer beschäftigt. Auf die seit 28.7.2014 ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit (AU) gewährte die Beklagte dem Kläger ab 29.7.2014 Krg. Es folgten lückenlose AU-Bescheinigungen wegen eines Halswirbelsäulen-Schulter-Arm-/Lendenwirbelsäulen-Syndroms (LWS) mindestens bis zum 29.9.2014.
Am 2.9.2014 teilte der Kläger mit, dass er in der Zeit vom 8.9. bis 12.9.2014 in den Urlaub nach Dänemark fahren wolle und in dieser Zeit weder in ärztlicher noch in physiotherapeutischer Behandlung stehe. Die behandelnde Ärztin bescheinigte am 1.9.2014, dass der Kläger weiterhin wegen LWS- und Schulterschmerzen krankgeschrieben und weitere Diagnostik geplant sei. Die Physiotherapie sei vorerst abgeschlossen, sodass gegen einen Kurzurlaub aus ihrer Sicht nichts einzuwenden sei.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) erhob Einwände gegen die Urlaubsreise, weil der Gesundheitszustand des Klägers eine lange Autofahrt mit Wirbelsäulenzwangshaltungen nicht erlaube und auch nicht plausibel sei, dass während des Urlaubs keine Behandlung nötig sei. Die Beklagte lehnte daraufhin die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt ab und teilte mit, dass der Krg-Anspruch in der Zeit vom 8.9. bis 12.9.2014 ruhe (Bescheid vom 16.9.2014). Mit seinem Widerspruch wies der Kläger darauf hin, dass der Urlaub weit vor der Erkrankung gebucht worden sei und dass er während der Autofahrt als Beifahrer in kurzen Abständen Pausen einlegen würde. Der Widerspruch blieb erfolglos. Der Zustimmung stehe die Gefahr einer Verschlimmerung der Gesundheitsbeschwerden und der Verlängerung der AU entgegen. Die Hin- und Rückfahrt nach Dänemark sei nicht gesundheitsfördernd (Widerspruchsbescheid vom 21.1.2015).
Das SG hat die Klage mit der Begründung abgewiesen, die Beklagte habe die Zustimmung nach § 16 Abs 4 SGB V ermessensfehlerfrei versagt. Zum Nachteil der Solidargemeinschaft sei als Folge der langen Reise mit dem Auto nach Dänemark eine Verschlimmerung der Gesundheitsbeschwerden und eine Verlängerung der AU zu befürchten (Urteil vom 15.3.2017).
Das LSG hat das Urteil des SG und den Bescheid der Beklagten vom 16.9.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.1.2015 aufgehoben: Die reine Anfechtungsklage genüge zur Fortzahlung des Krg; mit der Aufhebung des den Krg-Anspruch zum Ruhen bringenden Bescheids sei das Klageziel erreicht. Die Versagung der Zustimmung sei rechtswidrig und verletze den Kläger in seinen Rechten. Der Senat könne offenlassen, ob sich eine vorrangige und abweichende Bestimmung vom Ruhen des Anspruchs auf Leistungen des SGB V beim Auslandsaufenthalt in anderen Normen, insbesondere des europäischen Sekundärrechts finden lasse. Der Kläger dürfe aus sachfremden Gründen nicht gehindert werden, eine Dienstleistung innerhalb der EU in Anspruch zu nehmen. Jedenfalls habe er Anspruch auf Krg. Das Ermessen zur Erteilung der Zustimmung zum Auslandsaufenthalt nach § 16 Abs 4 SGB V sei auf Null reduziert gewesen. Nach den Gesetzesmaterialien der Vorgängervorschriften (§§ 209a, 313 und 216 RVO) sei die Ruhensanordnung nur vor dem Hintergrund der Schwierigkeiten bei der AU-Feststellung im Ausland und einer darauf fußenden Missbrauchsgefahr eingeführt worden. Die Rspr habe Krg auch beim Auslandsaufenthalt zugesprochen (Hinweis auf BSGE 31, 100 = SozR Nr 39 zu § 182 RVO). In Fällen, in denen AU unstreitig festgestellt worden sei, bleibe für Ermessenserwägungen kein Raum. Daher komme es bei unzweifelhaft festgestellter AU auch nicht auf die Frage an, ob der Auslandsaufenthalt der Genesung des Klägers förderlich sei. Denn auch im Inland hänge der Krg-Anspruch nicht davon ab, ob sich der Versicherte gesundheitsfördernd verhalte oder an Therapien oder Untersuchungen teilnehme (Ausnahme: § 52 SGB V). Auf eine fehlende Mitwirkung und eine mögliche Leistungsversagung (§ 66 Abs 3 SGB I) habe die Beklagte den Kläger nicht hingewiesen (Urteil vom 19.4.2018).
Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Sie rügt die Verletzung von § 16 Abs 4 SGB V. Das LSG habe unzutreffend eine Ermessensreduzierung auf Null zur Zustimmungserteilung angenommen. Hierfür habe sich das LSG auch nicht auf Urteile des BSG (vom 19.3.1970 - 5 RKn 47/67 - BSGE 31, 100 = SozR Nr 39 zu § 182 RVO und vom 11.10.1994 - 1 RK 2/94 - SozR 3-6050 Art 25 Nr 1) mangels vergleichbarer Konstellation berufen dürfen. Die obergerichtliche Rechtsprechung sei zudem uneinheitlich. Die Auslegung des LSG von § 16 Abs 4 SGB V führe praktisch dazu, dass die Vorschrift ins Leere liefe. Auch folge die Beklagte nicht der Rechtsansicht, dass zum Ausland iS von § 16 SGB V nur Staaten außerhalb der EU zugehörig seien. Der Begriff Ausland sei räumlich (territorial) zu verstehen. Art 19 und 21 VO (EG) 883/2004 seien im Lichte der Arbeitnehmerfreizügigkeit von Art 45 Abs 1 und Abs 3 iVm Art 48 S 1 Buchst b Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) auszulegen. Diese Vorschriften richteten sich in erster Linie an sog Grenzgänger, nicht aber an Touristen, die sich bei bestehender AU ins Ausland begeben. Selbst wenn Art 21 VO (EG) 883/2004 bei touristischen Aufenthalten Anwendung fände, habe die Beklagte die Krg-Zahlung ruhen lassen dürfen. Art 27 Abs 4 VO (EG) 987/2009 verpflichte Versicherte die gegenüber ihrem Arbeitgeber bestehenden Pflichten einzuhalten. Dieser oder der zuständige Leistungsträger könnten Arbeitnehmer auch zur Teilnahme an Tätigkeiten auffordern, um die Wiederaufnahme der Arbeit durch den Versicherten zu fördern. Daraus ergebe sich im Umkehrschluss, dass Versicherte nach Aufforderung des zuständigen Trägers Tätigkeiten unterlassen müssten, die der Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstünden.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 19. April 2018 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 15. März 2017 zurückzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.
Er hält die Entscheidung des LSG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die Revision der Beklagten ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG das Urteil des SG und die angefochtenen Bescheide der Beklagten aufgehoben. Der Kläger hat Anspruch auf Gewährung von Krg im streitigen Zeitraum auch während seines Auslandsaufenthalts. Die Beklagte durfte die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt nicht versagen; diese Entscheidung stand nicht im Ermessen der Beklagten.
A. Die von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Entgegen der Ansicht des LSG war der Antrag des Klägers nicht auf eine reine Anfechtungsklage zu reduzieren. Denn der angefochtene Bescheid enthielt zwei Regelungsgegenstände: die Versagung der Erteilung der Zustimmung zum Auslandsaufenthalt (1.) und die Anordnung des Ruhens des Krg im streitigen Zeitraum (2.). Die bloße Aufhebung der Ruhensanordnung konnte nicht dem Begehren auf Fortzahlung des Krg entsprechen, weil es an der positiven Entscheidung über den Antrag auf Erteilung der Zustimmung fehlte. Grundsätzlich ruht der Anspruch auf Leistungen des SGB V bei Auslandsaufenthalt kraft Gesetzes (§ 16 Abs 1 S 1 Nr 1 Halbs 1 SGB V). Er ruht aber nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt der AU mit Zustimmung der KK im Ausland aufhalten (§ 16 Abs 4 SGB V). Im Versagensfall ist die Erteilung der Zustimmung mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG) zu erstreiten, wenn auf sie - wie hier - ein Rechtsanspruch besteht. Bei der Zustimmung nach § 16 Abs 4 SGB V handelt es sich um einen Verwaltungsakt nach § 31 SGB X und nicht nur um ein bloßes Verwaltungsinternum (vgl auch Noftz in Hauck/Noftz, Stand 04/2019, SGB V § 16 RdNr 69; Blöcher in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 16 SGB V RdNr 61; differenzierend Stelkens in ders/Bonk/Sachs, VwVfG, 9. Aufl 2018, § 35 RdNr 171). Die Zustimmung ist als "Anspruch auf Erteilung der Zustimmung" ausgestaltet (vgl bereits BSG Urteil vom 11.10.1994 - 1 RK 2/94 - SozR 3-6050 Art 25 Nr 1 S 2) und bedarf der Bekanntgabe gegenüber dem Versicherten. Sie enthält die gegenüber dem Versicherten verbindliche Regelung auf der Grundlage von § 16 Abs 4 SGB V, dass dem Auslandsaufenthalt trotz bestehender AU aus Sicht der KK keine Einwände entgegenstehen mit der unmittelbaren Rechtswirkung, dass der Krg-Anspruch nicht aufgrund gesetzlicher Anordnung von § 16 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V ruht.
B. Der Kläger hatte Anspruch auf Zahlung des Krg bei fortbestehender AU auch während des Auslandsaufenthalts.
1. Zwischen den Beteiligten steht nicht im Streit, dass der bei der Beklagten krankenversicherte Kläger während der Zeit seines Auslandsaufenthalts arbeitsunfähig war und dies in Deutschland lückenlos ärztlich bescheinigt wurde (iS von § 46 S 1 Nr 2 SGB V idF des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990 - aF). Vorliegend ist auch ohne jeden Zweifel, dass das Versicherungspflichtverhältnis des Klägers aufgrund einer in Deutschland ausgeübten Erwerbstätigkeit begründet wurde (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V) und erhalten geblieben ist (§ 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Der Kurzurlaub in Dänemark änderte auch nicht den Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Klägers in Deutschland (§ 30 Abs 1 und 3 SGB I). Im Streit hingegen steht lediglich, ob der Krg-Anspruch während dieser Zeit ruhte.
2. Nach § 16 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF des Zweiten Gesetzes zur Änderung des SGB V vom 20.12.1991, BGBl I 2325 mWv 1.1.1992; in der hier anwendbaren Fassung ist dies § 16 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V) ruht der Anspruch auf Leistungen, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist.
a) Vorübergehende Aufenthalte sind insbesondere solche aus Anlass von Urlaubs- oder Geschäftsreisen (vgl Blöcher in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 16 SGB V RdNr 21). Zu den von der Ruhensvorschrift erfassten Leistungen gehören solche, die mit einer Erkrankung im Zusammenhang stehen, neben der Krankenbehandlung als Sachleistung mithin auch das Krg als Geldleistung (vgl BSGE 72, 268, 269 = SozR 3-2500 § 58 Nr 3 S 3).
b) Nach der Formulierung in § 16 Abs 1 S 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V "soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist", können vorrangige Regelungen des supranationalen und internationalen Rechts (vgl § 30 Abs 2 SGB I, § 6 SGB IV) zu Rechtsansprüchen führen, die allein nach der nationalen Rechtsordnung nicht bestünden (vgl BSGE 104, 1 = SozR 4-2500 § 13 Nr 23, RdNr 12 ff; BSGE 98, 257 = SozR 4-6928 Allg Nr 1, RdNr 13; BSG Urteil vom 28.9.2010 - B 1 KR 2/10 R - SozR 4-2500 § 17 Nr 3 RdNr 21). Im Rahmen des Anwendungsvorrangs des Unionsrechts sind die nationalen Gerichte auch befugt, eine unionsrechtskonforme Auslegung nationalen Rechts selbst zu treffen. In diesem Zusammenhang verlangt der Grundsatz der unionsrechtskonformen Auslegung, dass die nationalen Gerichte unter Berücksichtigung des gesamten innerstaatlichen Rechts und unter Anwendung der dort anerkannten Auslegungsmethoden alles tun, was in ihrer Zuständigkeit liegt, um die volle Wirksamkeit des Unionsrechts zu gewährleisten (vgl nur BVerfGE 140, 317, RdNr 77; BVerfGE 129, 78, 99). Supranationale Vorschriften, die die Arbeitnehmerfreizügigkeit und die Gleichbehandlung von Unionsbürgern schützen (s dazu unten 7.), dürfen dabei nicht zu einer Verkürzung von Rechtsansprüchen führen, die bereits nach rein innerstaatlichem Recht bestehen (vgl grundlegend EuGH Urteil vom 21.10.1975 - 24/75 - Petroni, Slg 1975, 1149, zur Arbeitnehmerfreizügigkeit und dem Günstigkeitsprinzip).
3. Vorrangige Vorschriften des supranationalen Rechts finden sich in den Vorschriften zur Freizügigkeit der Arbeitnehmer von Art 45 iVm Art 48 Abs 1 Buchst b AEUV (ex Art 39, 42 EGV) und der auf dieser Grundlage ergangenen Bestimmungen der VO (EG) 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29.4.2004 (ABl EU vom 30.4.2004, L 166 S 1; ex VO ≪EWG≫ 1408/71). Der Kläger ist bei einem grenzüberschreitenden Sachverhalt nach Art 1 Buchst c), Art 2 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 Buchst a VO (EG) 883/2004 als versicherter Arbeitnehmer vom persönlichen und sachlichen Anwendungsbereich der "Leistungen bei Krankheit" erfasst (vgl Art 17 bis 21 VO ≪EG≫ 883/2004). Insbesondere wird von Art 19 VO (EG) 883/2004 im Krankheitsfall auch der vorübergehende Aufenthalt im Behandlungsstaat als Tourist geschützt (vgl Devetzi in Schlachter/Heinig ≪Hrsg≫, Europäisches Arbeits- und Sozialrecht ≪EnzEuR Bd 7≫ 2016, § 23 RdNr 11, 34; Bieback in Fuchs ≪Hrsg≫, Europäisches Sozialrecht, 7. Aufl 2018, Vorb Art 17 ff, Übersicht in RdNr 21 mwN). Während Art 17 bis 20 VO (EG) 883/2004 die Koordinierung von Sachleistungen für Auslandskrankenbehandlungen normieren (sog Sachleistungsaushilfe), regelt Art 21 VO (EG) 883/2004 den Export von Geldleistungen bei Krankheit. Versicherte und ihre Familienangehörigen, die in einem anderen als im zuständigen Mitgliedstaat wohnen oder sich dort aufhalten, haben Anspruch auf Geldleistungen, die vom zuständigen Träger nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften erbracht werden (Art 21 Abs 1 S 1 VO ≪EG≫ 883/2004). Diese besondere Vorschrift über den Export von Geldleistungen bei Krankheit geht der allgemeinen Vorschrift des Geldleistungsexports von Art 7 VO (EG) 883/2004 vor (vgl EuGH Urteil vom 9.11.1977 - 41/77 - Slg 1977, 2085 = SozR 6050 Art 45 Nr 4). Das deutsche Krg als eine Lohnersatzleistung zählt zu den exportierbaren Geldleistungen bei Krankheit (vgl Devetzi, aaO, § 23 RdNr 51; Bieback, aaO, Teil 2 Art 21 RdNr 3, Art 19 RdNr 1; Klein in Hauck/Noftz, EU-Sozialrecht, Stand 03/2012, Art 21 VO ≪EG≫ 883/2004 RdNr 11 mwN zur Rspr des EuGH). Der zuständige Träger hat die Leistung in den anderen Mitgliedstaat zu exportieren und direkt an den Versicherten und seine Familienangehörigen dort auszuzahlen.
4. Der Anspruch des Klägers auf Fortzahlung von Krg bestimmt sich daher nach den vom zuständigen Träger des zuständigen Mitgliedstaates für ihn geltenden Rechtsvorschriften. Zuständiger Mitgliedstaat ist gemäß Art 1 Buchst s) VO (EG) 883/2004 jener Mitgliedstaat, in dem der zuständige Träger seinen Sitz hat. Der zuständige Träger bestimmt sich nach Art 1 Buchst q) VO (EG) 883/2004(vgl Klein, aaO, Art 21 VO ≪EG≫ 883/2004 RdNr 8) . Danach richtet sich hier der Anspruch nach dem Recht der Beklagten, bei der der Versicherte seinen Leistungsantrag nach dem SGB V gestellt hat (vgl Art 1 Buchst q i. VO ≪EG≫ 883/2004).
a) Eine im nationalen Recht verankerte günstige Ausnahmeregelung von der gesetzlichen Anordnung des Ruhens des Krg bei Auslandsaufenthalt enthält § 16 Abs 4 SGB V(vgl Schuler in LPK-SGB V, 5. Aufl 2016, Vor zu §§ 16-18 RdNr 1) . Danach ruht der Anspruch auf Krg nicht, solange sich Versicherte nach Eintritt der AU mit Zustimmung der KK im Ausland aufhalten. Ob die KK ihre Zustimmung in jedem Fall bei einem Auslandsaufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU erteilen muss, um die Fortzahlung des Krg sicherzustellen, kann dahingestellt bleiben. Denn der Kläger hat einen Antrag auf Erteilung der Zustimmung vor der Auslandsreise gestellt, über den schon aus Gründen der Rechtssicherheit - positiv - zu entscheiden war.
b) Der Anwendung von § 16 Abs 4 SGB V steht nicht entgegen, dass der Auslandsaufenthalt des Klägers in einem Mitgliedstaat der EU stattfand. § 16 Abs 1 S 1 Nr 1 Halbs 1 SGB V findet zwar nur im sog vertragslosen Ausland (dh abkommenslose Drittstaaten) uneingeschränkte Anwendung, weil die Norm dann nicht durch über- oder zwischenstaatliches Recht (dh EU-Recht oder Sozialversicherungsabkommen) verdrängt oder auch modifiziert wird (§ 16 Abs 1 S 1 Nr 1 Halbs 2 SGB V; so zutreffend Schuler, aaO, § 16 RdNr 4, 10). Für die Ansicht hingegen, dass § 16 SGB V im EU-Ausland insgesamt keine Anwendung finde (so aber Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl 2018, § 16 RdNr 13; ders in jurisPR-SozR 19/2017 Anm 1 unter C), gibt es hingegen kein überzeugendes Argument. Darauf hat die Beklagte im Revisionsverfahren zutreffend hingewiesen. Wie oben ausgeführt (unter 3.), bestimmt sich hier aufgrund vorrangigen EU-Rechts der Export des Krg nach den für die Beklagte als zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften des SGB V.
c) Der Regelfall der Ruhensvorschrift von § 16 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V und die hiervon getroffene Ausnahme in § 16 Abs 4 SGB V knüpfen beide an den Geltungsbereich des SGB an (vgl Peters in Kasseler Komm, SGB V, Stand März 2019, § 16 RdNr 7; Blöcher in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 16 SGB V RdNr 21). Damit ist die gebietsbezogene, territoriale Gegenüberstellung von Inland und Ausland gemeint (vgl Noftz in Hauck/Noftz, Stand 04/2019, SGB V § 16 RdNr 18 f). Diese Auffassung wird auch durch systematische Gesichtspunkte gestützt, da weitere Normen des SGB V zu Kostenerstattungen im Ausland exakt differenzieren zwischen einem anderen Mitgliedstaat der EU, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz (§ 13 Abs 4 S 1, Abs 5 S 1 SGB V), solchen bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (§ 18 Abs 1 SGB V) und Leistungen bei Beschäftigung im Ausland (§ 17 SGB V). Eine ausdrückliche Eingrenzung oder anderweitige Bestimmung von "Ausland" ist für den Geltungsbereich von § 16 SGB V aber nicht erfolgt. In den Gesetzesmaterialien zu § 16 SGB V (vgl Fraktionsentwurf zum Gesundheits-Reformgesetz - GRG, BT-Drucks 11/2237 S 164 f und inhaltsgleicher Regierungsentwurf zum GRG, BR-Drucks 200/88 S 164 f) wird auch lediglich auf die Unterscheidung zwischen "Inland" und "Ausland" abgestellt.
5. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass der Anspruch auf Zahlung von Krg nicht ruhte während der Zeit, in der sich der Kläger nach Eintritt seiner AU im Ausland aufhielt. Dem Wortlaut von § 16 Abs 4 Halbs 2 SGB V nach bedurfte es der "Zustimmung" der KK zum Auslandsaufenthalt, um den streitigen Krg-Anspruch nicht ruhen zu lassen. Der Kläger hat einen Rechtsanspruch auf Erteilung der Zustimmung, die ihm die Beklagte zu Unrecht verweigert hat. Die Entscheidung über eine Zustimmungserteilung nach § 16 Abs 4 SGB V steht nicht im Ermessen der KK. Es bestand kein Rechtsgrund, die Zustimmung zum Auslandsaufenthalt nach Eintritt der AU des Klägers zu versagen. Gründe für eine Versagung der Zustimmung zum Auslandsaufenthalt in einem Mitgliedstaat der EU sind im Lichte des europäischen Sekundär- und Primärrechts eng zu handhaben.
a) Der Senat vermag sich der in der Literatur vertretenen Ansicht nicht anzuschließen, dass die Entscheidung über die Zustimmung der KK grundsätzlich eine Ermessensentscheidung sei (so aber Peters in Kasseler Komm, Stand März 2019, SGB V § 16 RdNr 8; Noftz in Hauck/Noftz, Stand 04/2019, SGB V § 16 RdNr 69; Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand Oktober 2018, SGB V § 16 RdNr 33; Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, 3. Aufl 2018, SGB V § 16 RdNr 10).
Anknüpfungspunkte für eine Ermessensermächtigung (s auch §§ 38, 39 SGB I) lassen sich dem Wortlaut der Norm nicht entnehmen. § 16 Abs 4 SGB V enthält weder konkret formulierte gesetzliche Voraussetzungen, nach denen die KK die Zustimmung erteilen "kann" oder aber versagen darf. Maßgebliche Vorgaben für die Anforderungen an die Erteilung bzw Ablehnung der Zustimmung sind daher der Entstehungsgeschichte der Norm zu entnehmen (aa) und ergeben sich überdies aus der teleologischen Auslegung der Norm im systematischen Zusammenhang mit der Grundregel der gesetzlichen Ruhensanordnung des Krg, wozu das BSG bereits entschieden hat (bb).
aa) Nach den Gesetzesmaterialien lehnt sich § 16 SGB V an die Ruhensregelungen der Vorgängervorschriften von §§ 209a, 313, 216 RVO an: Die Ruhensanordnung nach § 16 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V berücksichtigt demnach, dass Sachleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nur im Inland erbracht werden können und für das Krg der notwendige Nachweis der AU bei einem Auslandsaufenthalt häufig mit Schwierigkeiten verbunden ist und eine ungerechtfertigte Inanspruchnahme dieser Leistungen vermieden werden soll. Mutterschaftsgeld wird auch bei Aufenthalt im Ausland gezahlt, da die erwähnten Gesichtspunkte auf diese Leistung nicht zutreffen. Die Vorschrift lässt über- oder zwischenstaatliche Regelungen unberührt (so der Regierungsentwurf zum GRG, BR-Drucks 200/88 inhaltsgleich Fraktionsentwurf zum GRG, BT-Drucks 11/2237, beide jeweils S 164 f Zu § 16 - Ruhen des Anspruchs Zu Abs 1).
bb) Das BSG hat diese Gesetzesmaterialien dahin interpretiert, dass für den Ausschluss bestimmter Versicherungsleistungen während des Auslandsaufenthalts, zB beim Krg, praktische Erwägungen eine entscheidende Rolle spielten (vgl BSG Urteil vom 8.6.1993 - 1 RK 18/92 - BSGE 72, 268 = SozR 3-2500 § 58 Nr 3 S 4). Den zitierten Formulierungen zufolge war nicht beabsichtigt, beim Auslandsaufenthalt des Versicherten alle Leistungsansprüche aus der Krankenversicherung zum Ruhen zu bringen. Die Vorschrift des § 16 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V bezweckt demnach lediglich, nur jene Leistungen auszuschließen, die entweder im Ausland nicht erbracht werden können (Sachleistungen) oder bei denen sich die Anspruchsvoraussetzungen einer Geldleistung wie das Krg nicht mit hinreichender Sicherheit feststellen lassen (vgl BSG aaO).
b) Der Senat konkretisiert diese Rechtsprechung und führt sie folgendermaßen fort:
aa) Mit dem gesetzlichen Erfordernis der Zustimmung der KK zum Auslandsaufenthalt für den Bezug von Krg wird der Regelungszweck verfolgt, die ungerechtfertigte Inanspruchnahme von Krg zu vermeiden unter Berücksichtigung der praktischen Schwierigkeiten, die bei der Feststellung von AU im Fall der Auslandsberührung typischerweise eher entstehen können als bei einem reinen Inlandsaufenthalt. Die Regelungen dienen damit insbesondere der Vermeidung des Leistungsmissbrauchs, wenn dem leistungsgewährenden (Mitglied-)Staat eine wirksame Kontrolle zB von ärztlichen AU-Bescheinigungen infolge des Auslandsaufenthalts nicht möglich ist oder erschwert wird. Diese praktischen Schwierigkeiten können variieren, je nachdem, ob sich arbeitsunfähige Versicherte in einem EU-Mitgliedstaat oder im sog vertragslosen Ausland aufhalten. Auf die Prüfung solcher "praktischen Gründe" muss sich die Beklagte bei ihrer Entscheidung über die Zustimmung beschränken. Es handelt sich daher um nichts anderes als die Prüfung der gesetzlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs im Rahmen des Amtsermittlungsgrundsatzes (§ 20 Abs 1 S 1 SGB X). Ein Ermessensspielraum besteht dabei nicht. Denn der Krg-Anspruch als solcher ist als Rechtsanspruch ausgestaltet. Versicherte haben Anspruch auf Krg (§ 44 Abs 1 Halbs 1 SGB V), wenn Krankheit sie ua arbeitsunfähig macht. Das Entstehen des Krg-Anspruchs setzt die ärztliche Feststellung der AU voraus (s § 46 S 1 Nr 2 SGB V aF bzw idF ab 16.7.2015).
bb) Das Zustimmungserfordernis der KK hat damit die Funktion, die KK über den Auslandsaufenthalt zu informieren und ermöglicht der KK dadurch die Prüfung bzw Kontrolle, ob die Voraussetzungen des gesetzlichen Anspruchs auf Krg beim Auslandsaufenthalt (fort-)bestehen oder ob sich Anhaltspunkte für einen Leistungsmissbrauch ergeben. Es ist nicht ersichtlich, welche gerichtlich nicht überprüfbaren Zweckmäßigkeitsgesichtspunkte die KKn in diese Prüfung einstellen könnten. Zu welchem konkreten Zeitpunkt die AU festgestellt bzw wann die Zustimmung erteilt sein muss, bedarf aus Anlass dieses Einzelfalls keiner weiteren Klärung. Der zweifelsohne arbeitsunfähige Kläger hat seinen Antrag auf Auslandsaufenthalt zeitgerecht vor Antritt der Urlaubsreise bei der Beklagten gestellt.
cc) Diese Auslegung steht nicht im Widerspruch zu Art 21 VO (EG) 883/2004 und den hierzu ergangenen Verfahrensvorschriften in der VO (EG) 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16.9.2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der VO (EG) 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (Durchführungsverordnung; ABl EU Nr L 284/1 vom 30.10.2009). Art 27 VO (EG) 987/2009 ermöglicht verwaltungsmäßige Kontrollen durch den Träger des Wohnmitgliedstaats bzw durch den leistungsgewährenden Träger des zuständigen Mitgliedstaats im Hinblick auf die Rechtmäßigkeit des Geldleistungsexports (insb Art 27 Abs 5 bis 10 VO ≪EG≫ 987/2009). Auf eine solche Kontrolle ist das Zustimmungserfordernis nach § 16 Abs 4 SGB V bei unionsrechtskonformer Auslegung zu beschränken. Im Wesentlichen bezwecken die europäischen Verfahrensvorschiften in Art 27 VO (EG) 987/2009, einer in einem anderen Mitgliedstaat ausgestellten AU-Bescheinigung die gleiche Rechtsgültigkeit wie einer im Inland ausgestellten AU-Bescheinigung beizumessen (vgl Art 27 Abs 8 VO ≪EG≫ 987/2009). Die Bindungswirkung der AU-Bescheinigungen gilt aber unter dem Vorbehalt, dass das Gemeinschaftsrecht nicht missbräuchlich oder betrügerisch geltend gemacht wird (vgl EuGH Urteil vom 2.5.1996 - C-206/94 - Paletta II, Juris RdNr 23 ff zur Vorläufervorschrift von Art 22 Abs 1 Buchst a Ziffer ii VO ≪EWG≫ 1408/71).
dd) Wenn sich die Beklagte auf Art 27 Abs 4 der VO (EG) 987/2009 beruft, demnach Versicherte die gegenüber dem Arbeitgeber bestehenden Pflichten einzuhalten haben (S 1), und der Arbeitgeber und/oder der zuständige Träger den Arbeitnehmer ggf zur Teilnahme an Tätigkeiten auffordern kann, die die Wiederaufnahme der Arbeit durch den Versicherten fördern und unterstützen sollen (S 2), steht auch dieser Einwand dem Anspruch des Klägers nicht entgegen. Das LSG hat bindend festgestellt, dass der Versicherte durch die Beklagte nicht zu solchen Handlungen aufgefordert worden ist, ungeachtet dessen, ob diese hier rechtens gewesen wären. Arbeitsrechtliche Pflichten sind von vornherein nicht Gegenstand dieses Rechtsstreits.
ee) Auf der Grundlage der bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) sind im Ergebnis keine Versagungsgründe ersichtlich, die einer Zustimmung der Beklagten entgegenstanden. Die vom MDK erhobenen Bedenken gegen die Reise als solche betrafen auch nicht die ärztlich festgestellte AU. Die Bedenken, dass die Hin- und Rückreise von und nach Dänemark die gesundheitlichen Einschränkungen verstärken und die AU möglicherweise noch verlängern könnten, stehen dem nicht entgegen.
6. Soweit die Beklagte aus dem Blickwinkel des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) heraus Bedenken gegen die Reise wegen der möglichen Verschlimmerung des Gesundheitszustandes und Verlängerung der AU erhoben hat, hat sie daraus keine rechtlichen Konsequenzen gezogen. Nach den bindenden Feststellungen des LSG hat sie den Kläger nicht zu entsprechenden Mitwirkungshandlungen, etwa zur Teilnahme an einer ärztlichen Untersuchung (§ 62 SGB I) oder an einer Heilbehandlung (§ 63 SGB I) aufgefordert. Kommt - wie hier - eine Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden (§ 52 SGB V) nicht in Betracht, obliegen dem arbeitsunfähig Versicherten - unabhängig von dem Ziel der Reise im In- oder Ausland - nur die gesetzlich normierten Mitwirkungspflichten, die auch nur nach entsprechendem Hinweis sanktioniert werden können (vgl § 66 SGB I; vgl dazu BSG Urteil vom 12.10.2018 - B 9 SB 1/17 R - SozR 4-1200 § 66 Nr 8 RdNr 24 ff; vgl auch Art 27 Abs 5 und 6 VO ≪EG≫ 987/2009).
7. Da der Anspruch auf Krg bereits nach nationalem Recht besteht, konnte der Senat offenlassen, ob die verweigerte Zustimmung zum Auslandsaufenthalt im EU-Mitgliedstaat bei laufendem Krg-Bezug eine Verletzung der Dienstleistungsfreiheit darstellt. Auslandsaufenthalte zu touristischen wie auch zu medizinischen Zwecken werden grundsätzlich von der primärrechtlich verankerten Dienstleistungsfreiheit erfasst (Art 56 AEUV; zu ex Art 59 EWGV grundlegend EuGH Urteil vom 31.1.1984 - C-286/82 und 26/83, Luisi und Carbone, Slg 1984, 377). Aus demselben Grund muss der Senat auch nicht entscheiden, ob eine Verletzung der von der Unionsbürgerschaft allgemein geschützten Personenfreizügigkeit vorliegt (Art 20 AEUV). Nach stRspr des EuGH stellt eine nationale Regelung, die bestimmte Staatsangehörige eines Mitgliedstaats allein deswegen benachteiligt, weil sie von ihrem Recht Gebrauch gemacht haben, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben und sich dort aufzuhalten, eine Beschränkung der Freiheiten aus der Unionsbürgerschaft nach Art 21 Abs 1 AEUV dar, wenn sie nicht auf objektiven, von der Staatsangehörigkeit der Betroffenen unabhängigen Erwägungen des Allgemeininteresses beruht und in angemessenem Verhältnis zu dem mit dem nationalen Recht legitimerweise verfolgten Ziel steht (vgl nur EuGH Urteile vom 21.7.2011 - C-503/09 - Stewart, Slg 2011, I-6497-6595, Juris RdNr 86 und vom 25.7.2018 - C-679/16 - Juris RdNr 67 mwN).
8. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
NWB 2020, 296 |
NZA 2020, 106 |
InfAuslR 2020, 172 |
NZS 2020, 31 |
SGb 2019, 539 |
SGb 2020, 185 |
AUR 2019, 412 |
RdW 2020, 25 |
Breith. 2020, 282 |