LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 16.01.2002 - L 16 P 14/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Soziale Pflegeversicherung. Zuordnung eines Hilfebedürftigen zu einer der drei Pflegestufen. hier: Streit über die Bewilligung von Leistungen der Pflegestufe II

Leitsatz (redaktionell)

Die Zuordnung eines Hilfebedürftigen zu einer der drei Pflegestufen in der sozialen Pflegeversicherung setzt den Nachweis voraus, dass Pflegebedürftigkeit auf Dauer besteht. Das ist dann der Fall, wenn Hilfebedürftigkeit im gesetzlichen Umfang einer der drei Pflegestufen über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten besteht.

Der Leistungsanspruch des Pflegebedürftigen hat sich am Wirtschaftlichkeitsgebot zu orientieren. Er beschränkt sich auf das Notwendige. Ob eine Leistung notwendig ist, bestimmt sich nach dem mit ihr verfolgten pflegerischen Zweck. Die Leistung muss zum Erreichen des angestrebten Zwecks unentbehrlich sein. Besonders zeitaufwändige Verrichtungen sind nicht berücksichtigungsfähig, wenn einfachere Mittel zur Verfügung stehen.

Nicht alle zur Bewältigung der bestehenden Pflegebedürftigkeit erforderlichen Verrichtungen sind berücksichtigungsfähig. Der allgemeine Aufsichts- und Betreuungsaufwand für den Hilfebedürftigen ist bei dem für die jeweilige Pflegestufe maßgeblichen Pflegebedarf nicht berücksichtigungsfähig.

Orientierungssatz

1. Die Zuordnung eines Hilfebedürftigen zu einer der drei Pflegestufen in der sozialen Pflegeversicherung setzt den Nachweis voraus, dass Pflegebedürftigkeit auf Dauer besteht. Das ist dann der Fall, wenn Hilfebedürftigkeit im gesetzlichen Umfang einer der drei Pflegestufen über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten besteht.

2. Der Leistungsanspruch des Pflegebedürftigen hat sich am Wirtschaftlichkeitsgebot zu orientieren. Er beschränkt sich auf das Notwendige. Ob eine Leistung notwendig ist, bestimmt sich nach dem mit ihr verfolgten pflegerischen Zweck. Die Leistung muss zum Erreichen des angestrebten Zwecks unentbehrlich sein. Besonders zeitaufwändige Verrichtungen sind nicht berücksichtigungsfähig, wenn einfachere Mittel zur Verfügung stehen.

3. Nicht alle zur Bewältigung der bestehenden Pflegebedürftigkeit erforderlichen Verrichtungen sind berücksichtigungsfähig. Der allgemeine Aufsichts- und Betreuungsaufwand für den Hilfebedürftigen ist bei dem für die jeweilige Pflegestufe maßgeblichen Pflegebedarf nicht berücksichtigungsfähig.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 14. Februar 2001 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Streitig ist die Bewilligung von Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach Pflegestufe II ab 12.05.1999.

Die am 27.04.1923 geborene Klägerin bezieht von der Beklagten seit dem 12.05.1999 Leistungen nach Pflegestufe I. Grundlage der Bewilligungsentscheidung (Bescheid vom 17.09.1999) war das Gutachten des Dr. B .../der Pflegefachkraft I ..., die nach Untersuchung der Klägerin am 30.07.1999 eine periphere arterielle Verschlusskrankheit und allgemeinen Altersaufbrauch diagnostiziert und einen Hilfebedarf in der Grundpflege von täglich 50 Minuten (Körperpflege 28, Ernährung 12 und Mobilität 10) feststellten. Mit ihrem am 29.09.1999 eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend, ihr müsse die Pflegestufe III zugebilligt werden. Sie legte hierzu ein Attest ihres behandelnden Arztes Dr. L ... vom 07.10.1999 vor. Die Beklagte holte hierzu ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ein. Die Ärztin F ... hielt in ihrem Gutachten nach Aktenlage vom 09.11.1999 als Hauptdiagnose den Zustand nach aortobifemoralem Bypass bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit fest. Im Vorgutachten sei der Hilfebedarf in sich schlüssig und zeitlich korrekt gewürdigt worden. Die Beklagte lehnte daraufhin die Bewilligung von Leistungen nach einer höheren Pflegestufe mit dem angefochtenen Bescheid vom 17.11.1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11.04.2000 ab.

Mit ihrer hiergegen am 10.05.2000 erhobenen Klage hat die Klägerin eine Bescheinigung des Chefarztes der Inneren Abteilung des St. I ...-Krankenhauses S ..., Dr. M ..., vom 12.05.1999 sowie Atteste des Facharztes für Orthopädie Dr. H ... vom 03.05.2000 und des Facharztes für Neurologie/Psychiatrie Dr. Sch ... vom 31.05.2000 vorgelegt.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17. September 1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. April 2000 zu verurteilen, ihr ab Antragstellung Leistungen nach Pflegestufe II zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat vorgebracht, der Hilfebedarf der Klägerin liege auch nach dem Ergebnis einer neuerlichen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung deutlich unter dem für eine Einstufung in die Pflegestufe II erforderlichen Ausmaß. Die Pflegefachkraft Schw ... und die Ärztin E ... hätten nach einer weiteren Untersuchung der Klägerin am 31.08.2000 einen Hilfebedarf in der Grundpflege von täglich 75 Minuten...